Записи из категории: Лечение переломов

Вывихи в подторонном суставе

При вывихе в подтаранном суставе пяточная, кубовидная, ладьевидная кости и весь передний отдел стопы смещаются по отношению к таранной кости. Чаще всего стопа смещает­ся относительно таранной кости кнутри, хотя бывают и на­ружные, передние и задние вывихи. Внутренние подтаранные вывихи без краевых переломов пяточной или таранной кости почти всегда репонируются закрытым способом. Латераль­ные подтаранные вывихи часто не устраняются путем за­крытых манипуляций. Структурами, препятствующими ре­позиции, обычно являются сухожилие задней большеберцо­вой мышцы и краевые переломы таранной кости.

При неудаче закрытого вправления применяют оператив­ное лечение. Выполняют продольный передне-наружный раз­рез, начинающийся проксимальнее голеностопного сустава и заканчивающийся на уровне кубовидной кости. Тщательно предохраняют от повреждения тыльную кожную ветвь повер­хностного малоберцового нерва. Сухожилия длинного разги­бателя пальцев и длинного разгибателя первого пальца отво­дят кнутри, а сухожилия малоберцовых мышц - кнаружи. Обнажают таранную кость и суставы предплюсны. Рассека­ют капсулу над шейкой и головкой таранной кости. В подта-ранный сустав вводят подъемник или распатор и, используя его в качестве рычага, путем тракции за пятку устраняют вы­вих в подтаранном и таранно-ладьевидном суставе. При вы­вихе кнутри ассистент должен одновременно выполнять аб­дукцию и эверсию стопы; при вывихе кнаружи он осуществ­ляет ее аддукцию и инверсию. Если есть вывих кнаружи, ре­позиции часто препятствует сухожилие задней большеберцо­вой мышцы, поэтому перед ее проведением оно должно быть удалено из таранно-ладьевидного сустава.

 

Вывих в голеностопном суставе

Вывих в голеностопном суставе может произойти в сагит­тальной или фронтальной проекции. В зависимости от направления вывиха происходит разрыв большеберцовых или малоберцовых связок или связок с обеих сторон. Травма час­то сопровождается повреждением мягких тканей, особенно при открытом переломе. Степень тяжести данного поврежде­ния поддается оценке в большинстве случаев лишь по про­шествии нескольких дней. Снижение периферической чув­ствительности обусловлено тракцией малоберцового или большеберцового нерва и является, как правило, обратимым. Нарушение подвижности пальцев стопы обусловлено ущем­лением сухожилий.

Лечение

Репозицию следует производить неотложно, при приёме пациента, посредством сильного вытяжения в длину. Если есть препятствия к проведению закрытой репозиции, следу­ет немедленно выполнить открытую оперативную репозицию. Непосредственно после этого сшивают разорванные связки и мягкие ткани.

Сустав иммобилизуют гипсовой повязкой. При очень пло­хом состоянии мягких тканей предпочтительным является применение аппарата внешней фиксации

   

Переломы с повреждениями мягких тканей

Если первичные повреждения мягких тканей или стойкие угрожающие жизни отеки не позволяют провести типичное лечение перелома, необходимо, но крайней мере, приблизи­тельно восстановить ось и длину пяточной кости с помощью рамочного фиксатора между дистальной частью большебер­цовой кости, пяточным бугром и предплюсной.

Переломы с повреждениями мягких тканей

Дополнительно К Этому или в качестве единствен­ной меры можно получить улучшение конгруэнтнос­ти подтаранного сустава с помощью манипуляции, описанной Вестхьюэсом в 1934 г. При этом 4-милли­метровый гвоздь Штейн-мана или узкий распатор вводят через дорсальный разрез кожи под местом прикрепления ахиллова сухожилия в пяточную кость и, воспользовавшись ими как рычагом, поднима­ют суставную поверхность и, по возможности, репони-руют ее до анатомического положения. После этого производят остеосинтез 4 спицами Киршнера, из ко­торых 2 вводят в направле­нии шейки таранной кости и 2 — в направлении кубо­видной кости. В зависимо­сти от размера фрагмента и качества кости может потребо­ваться, чтобы спицы пересекали соответствующий сустав. В этих случаях ногу следует иммобилизировать гипсовой по­вязкой до удаления спиц, пересекающих сустав, обычно до конца 8 нед.

Повторные плановые вмешательство

У больных со значительными повреждениями мягких тка­ней, если при первичном оперативном вмешательстве нельзя оценить размер некроза их, через 24-48 ч выполняют повтор­ную хирургическую обработку ("зесопб 1оок"). Если положе­ние мягких тканей первично позволяет выполнить только приблизительную репозицию с помощью наружного фикса­тора и (или) спицами Киршнера, то на основании тщатель­ной оценки рентгенограмм и компьютерных томограмм сле­дует подумать об отсроченном остеосинтезе. В таких случаях первичный остеосинтез целесообразен для восстановления оси и длины.

Осложнения

Повреждение п. гЛЫаНз ро$1епог с нарушениями чувстви­тельности стопы. Его следует предупреждать путем ограниче­ния показаний к медиальному доступу или тщательным атрав-матическим препарированием сосудисто-нервного пучка. Трав­ма п.§игаН§ может привести к возникновению болезненной не­вромы. При многооскольчатых переломах может быть неста­бильность фиксации. Если во время операции не удается дос­таточно прочно фиксировать перелом, то дополнительно при­меняют фиксацию спицами Киршнера. При маленьких несу­щих сустав фрагментах может потребоваться введение спицы в соседние кости. При этом необходима иммобилизация голе­ни и стопы в гипсовой повязке до сращения перелома и удале­ния спиц.

Нагноение раны лечат в соответствии с обычными прави­лами. Хроническая инфекция пяточной кости из-за большо­го объема губчатого вещества, а также уязвимости покрыва­ющих мягких тканей может быть причиной значительных проблем и привести к частичной потере пяточной кости с проблематикой прикрепления ахиллова сухожилия и дефек­та стопы. Замедленное сращение переломов в этой спонгиоз­ной кости описывается только как исключительные случаи. Иногда наблюдаются повторные отрывы прикрепления к ко­сти ахиллова сухожилия при переоценке качества кости. Что­бы восстановить нормальную высоту подъема т. 1псер$ $игае, требуется повторный остеосинтез.

 

Внутрисуставные переломы поточной кости со смещением

Для оперативного лечения этих переломов предпочитают расширенный латеральный доступ, обнажают синус таранной кости, удаляют межкостную связку. Отклоняют на варус задний отдел стопы, отводят крючком латеральную связку, медиализируют оба суставных фрагмента задней фасетки, несущей нагрузку. Определяют медиальный фрагмент задней фасетки, мобилизуют фрагменты, что дает возможность уви­деть полностью изолированный от задней части пяточной кости передний отросток.

Репозицию начинают с заднего отдела сустава и идут изнутри кнаружи. Медиальный фрагмент репонируют относительно суставной поверхности таранной кости и временно фиксируют его к таранной кости 1,6-миллиметро­выми спицами. Проверяют стабильность фиксации. Острым крючком репонируют наружный фрагмент и фиксируют его спицей Киршнера.

 

Категории: