Алгоритм мероприятий при переломах вертлужной впадины

Алгоритм мероприятий при переломах вертлужной впадины

Дальнейшем можно выполнить реконструкцию сустава или эндопротезирование.

Основные принципы лечения переломов вертлужной впа­дины такие же, как и других внутрисуставных переломов: ана­томическая репозиция, стабильная фиксация, атравматичная техника операции. Если сустав анатомично репонирован и стабильно зафиксирован, то можно ожидать удовлетворитель­ных результатов лечения. Смещение переломов вертлужной впадины ведет, как правило, к развитию посттравматическо­го деформирующего артроза. Так, Ье Тоигпе1 (1981) при ана­томическом сопоставлении компонентов вертлужной впади­ны наблюдал хорошие результаты лечения у 90 % больных, тогда как при недостаточно точной репозиции зарегистриро­вал хорошие результаты только у 55 % пострадавших. При центральном вывихе с протрузией головки хорошие резуль­таты наблюдались только у 9 % больных.

При прогнозировании результатов лечения следует учи­тывать степень первичного смещения, степень нестабильно­сти сустава вследствие перелома заднего края, наличие трав­мы верхней опорной поверхности вертлужной впадины, а так­же такие поздние осложнения, как асептический некроз го­ловки бедра, хондроматоз, гетеротопические оссификации, повреждение бедренного или седалищного нервов.

Консервативное лечение. Переломы вертлужной впади­ны со смещением менее 2-3 мм лучше лечить консерватив­ными методами, при большем смещении, если неэффективна репозиция на скелетном вытяжении, целесообразна операция. Консервативное лечение даст хорошие результаты при редко встречающихся переломах переднего края дистального отде­ла, когда линия перелома не захватывает опорную часть. Кон­сервативное лечение целесообразно при переломе обеих опор без значительного смещения и вовлечения свода, а также при низких поперечных переломах.

При переломах вертлужной впадины с вывихом бедра по­казана репозиция под наркозом, после репозиции следует про­верить стабильность перелома. Производить репозицию с по­мощью боковой тяги за винт Шанца нецелесообразно, так как возможная инфекция в области винта может стать противопо­казанием к операции. Если отломки вертлужной впадины сме­щены и есть опасность возникновения некроза суставного хря-Ща, смещение целесообразно устранить методом продольного скелетного вытяжения. Если после вытяжения с грузом 12 кг "а контрольном рентгеновском снимке определяется конгру­энтность сустава, то скелетное вытяжение можно считать оп­равданной формой лечения. При неконгруэнтности сустава необходимо оценить возможность хирургического лечения.

Решающим фактором возможности оперативного лечения следует считать опыт хирурга, возраст и состояние больного. Операцию не следует проводить при тяжелом общем состоя­нии больного, особенно пожилого возраста. Она не должна проводиться, если невозможна стабильная фиксация. Резуль­тат не будет хорошим, если хирург не добьется анатомичиого сопоставления фрагментов, поэтому, оперируя, он должен обязательно добиться точной репозиции и стабильной фик­сации всех главных компонентов вертлужной впадины.

Если общее состояние и возраст больного исключают хи­рургическую стабилизацию или по техническим причинам перелом не может быть репонироваи и стабилизирован от­крытым способом, следует лечить пациента методом скелет­ного вытяжения, планируя в дальнейшем реконструкцию су­става или эндоиротезировапие.

Хирургическое лечение. Операция абсолютно показа­на при тяжелых переломо-вывихах заднего и переднего не­сущего краев, особенно когда нереломо-вывнх не удается вправитьанатомнчно. При переломах заднего края вертлуж­ной впадины создается нестабильность тазобедренного су­става, в связи с чем есть четкие показания для открытой ре­позиции и фиксации.

Переломы крыши вертлужной впадины с треугольным фрагментом, крыши с участком суставного хряща, задней стенки, высокие поперечные или Т-образные переломы луч­ше лечить оперативно. При переломе обеих опор с попереч­ным переломом в области крыши оперативное лечение явля­ется методом выбора.

Оперативное лечение показано при нарезах седалищного и бедренного нервов после вправления переломо-вывиха в та­зобедренном суставе для устранения возможного ущемления нерва при вправлении. Неотложные операции показаны пр" одностороннем переломе бедра и вертлужной впадины, при неустраненном смещении головки бедра, при вывихе, при||0' вреждении бедренной артерии в сочетании с переломом "г

„елисй опоры вертлужной впадины.

В других случаях оперировать рекомендуют на 5-7-й день, чтобы остановилось локальное кровотечение и стабилизиро-валось состояние пациента. Желательно не откладывать опе­рацию более чем на 10 дней, так как через 2-3 нед появится костная мозоль, которая затрудняет репозицию перелома.

Хирургические доступы. Для оперативного лечения пе­реломов вертлужной впадины обычно применяют 4 хирур­гических доступа, хотя нет ни одного идеального для всех ви­дов переломов. Хирург должен владеть несколькими хирур­гическими доступами и выбирать такой, который наиболее удобен при определенном типе перелома. В большинстве слу­чаев для репозиции и фиксации перелома применяют один из нижеприведенных хирургических доступов.

1. Хирургический доступ Кохера-Лапгенбека применяют для остеосинтеза перелома заднего края и задней опоры вер­тлужной впадины.

2. Прямой латеральный доступ применяют для остеосин­теза задней опоры, крыши и половины крыла вертлужной впадины. При необходимости можно выполнить остеосинтез передней опоры.

3. Подвздошно - паховый хирургический доступ является основным для остеосинтеза передней опоры, задняя опора также может быть экспонирована у ее внутреннего края. Обычно доступ применяют при поперечных переломах верт­лужной впадины типа В.

4. Подвздошно-бедренный хирургический доступ дает лучшую экспозицию обеих опор и квадрилатеральной повер­хности безымянной кости. Доступ особенно полезен при за­старелых переломах, в случаях, когда должна разрушаться ко­стная мозоль или производиться остеотомия.

М. МиНег, М. А§§1о\\ег, К. ЗЬпеШег, Н.\Ун1еп姧ег (1990) при переломах типа А,, А2 рекомендуют хирургический доступ Ко-Хера-Лангенбека, при переломах А., — подвздошно-паховый Доступ. При переломах типа В, они рекомендуют прямой лате­ральный или доступ Кохера-Лангенбека, при переломах В2 —

Кохера-Лангенбска, подвздошно-паховый доступ или латераль-но-боковой, а при трудностях - подвздошно-бедренный доступ. Последний применяют также для остесинтеза перелома типа В2, а для остеосинтеза переломов типа В, — пахово-подвздошный доступ. Для фиксации переломов типа С,, С2, С3 применяют под-вздошно-паховый или подвздошно-бедренный доступ. Для фик­сации перелома С2 Можно также применять доступ Кохера-Лан-генбека или прямой латеральный доступ (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Хирургический доступ Кохеро-Лангенбеко (о) и способы фиксации переломав в области вертлужной впадины (6, в)

Алгоритм мероприятий при переломах вертлужной впадины
Для остеосинтеза вертлужной впадины применяют неко­торые специальные инструменты, такие, как репозиционные щипцы, щипцы Фарабефа, винт Шанца с ручкой или экст­рактор головки. Как правило, для остеосинтеза перелома зад­него края вертлужной впадины применяют такую технику, в положении больного на здоровом боку производят разрез кожи от точки, расположенной между верхней и нижней ос­тями подвздошной кости, к верхушке большого вертела и на 3-5 см ниже нее. Большую ягодичную мышцу расслаивают по ходу ее волокон и линии кожного разреза. Находят седа­пншный Нсрв и блокируют его 1 % раствором новокаина, от­водят кзади. Сухожилия грушевидной, близнечной, внутрен­ней запирательной мышц пересекают, отступя на 1 -2 см ниже от вертела. Производят осмотр вывихнутой головки бедра и вертлужной впадины, удаляют свободно лежащие во впади­не мелкие фрагменты, отсекают культю круглой связки. Вправляют вывих головки бедра, выделяют фрагмент или фрагменты заднего края впадины.

Целесообразно сохранить связь отломка с мягкими тка­нями, хотя иногда с целью идеальной репозиции приходится выделять его. Перелом сопоставляют и фиксируют двумя мал-леолярными или кортикальными винтами, под головки ко­торых подкладывают шайбы. Для того чтобы винты не попа­ли в полость сустава, рекомендуют вначале рассверлить от­верстие для винтов в отломке, затем проконтролировать на­правление введения винтов, вновь реионировать фрагмент и зафиксировать его винтами.

При оскольчатых переломах для остеосинтеза применя­ют реконструктивную пластину, при раздробленных и заста­релых переломах задний край приходится формировать из трансплантата, взятого из подвздошной кости. Последний фиксируют реконструктивной пластиной.

А Б В

Рис. 8.6. Прямой лотерольный хирургический доступ (о) и принцип остеосинтеза поперечного переломо (б, в\

Алгоритм мероприятий при переломах вертлужной впадины
После остеосинтеза сшивают разорванную капсулу, мышцы н сухожилия, наружные ротаторы фиксируют к месту прикреп­ления, производят вакуумное дренирование и ушивание раны.

При поперечных переломах почти всегда возникает наруж­ная ротация таза, поэтому репозицию производят тягой и ро -

Алгоритм мероприятий при переломах вертлужной впадины
Остеосинтез поперечного перелома типа В чаще выпол­няют из пахово-подвздошного или прямого латерального хи­рургического доступа. При применении последнего положе­ние больного на здоровом боку. Разрез длиной 25 см произ­водят от гребня подвздошной кости к верхушке большого вер­тела и ниже него.

Тационными движениями в тазобедренном суставе. Гаранти­рованного визуального контроля в данной ситуации обычно нет, поэтому контроль за качеством репозиции осуществля­ют пальнем, определяя наличие ступеньки. При большом ди­астазе между фрагментами репозицию производят при помо­щи репозиционных щипцов.

С згой целью, отступя от линии перелома на 1 -2 см, вво­дят винты и захватом репозиционных щипцов сближают их между собой После репозиции отломков и устранения щели между ними но форме кости моделируют реконструктивную пластину и фиксируют ее 4-6 спонгиозными винтами. Плас -

Алгоритм мероприятий при переломах вертлужной впадины

Тину укладывают позади вертлужной впадины (рис. 8.6.).

В некоторых случаях перелома задней колонны фиксация может быть выполнена винтом вдоль длинной оси передней и задней опор.

При переломах ВрВ^СрС, остеосинтез выполняют, при­меняя преимущественно подвздошно-паховый или (в труд­ных случаях) подвздошно-бедренный хирургический доступ. Последний дает лучшую экспозицию латеральной поверхно­сти безымянной кости и обеих опор (рис. 8.7).

Категории: