Чрезвертельные переломы

Чрезвертельные переломы являются типичным и часто встречающимся повреждением у пожилых людей. Обычно к перелому приводит падение на бедро, причем эта травма чаще всего происходит в домашних условиях. Плоскость перело­ма расположена экстракапсулярно в области проксимально­го отдела бедра между большим и малым вертелом.

Чрезвертельные переламы разделяют на устойчивые, ког­да линия перелома идет от большого вертела косо вниз к ма­лому вертелу, не нарушая медиальной опорной поверхности бедренной кости, и неустойчивые, когда по задне-медиаль-ной поверхности встречаются дополнительные фрагменты. Главным критерием устойчивости является возможность вос­становления дуги Адамса с компрессией. Такая возможность долж! Быть определена уже в предоперационный период, так как от Это1 О зависит выбор фиксатора. Отрывной перелом ма­лого вертела не нарушает статики дуги Адамса и не перево­дит перелом в группу неустойчивых.

Клиника и диагностика

Проксимальный отломок вследствие тяги ягодичной мыш­цы смещается вверх, дистальный отломок - кнаружи. Движе­ния в тазобедренном суставе болезненны, ограниченны. Для диагностики необходимо проведение рентгенологического об­следования в двух проекциях. В редких случаях при ясной кли­нической картине, но неясных рентгенограммах следует прове­сти томографическое обследование. Учитывая старческий воз­раст пациентов, необходимо обращать внимание на наличие со­путствующих заболеваний. Целесообразно в связи с возрастом пациента обсудить проблему ухода за ним с родственниками.

Лечение

Консервативное лечение, а следовательно - длительная иммобилизация пациентов приводит к высокой смертности. Сегодня ужас перед данным повреждением исчез, так как в большинстве случаев после оперативного лечения пациента быстро мобилизуют, а затем социально реабилитируют.

Пациентам с устойчивыми чрезвертельными переломами остеосинтез следует производить пластиной под углом 95 При устойчивых переломах с отрывом верхушки большого вертела рекомендуют анатомическую репозицию с легкой вальгизацней и фиксированием пластиной иод углом 130 °.

К неустойчивым переломам (А^, А,) относят переломы с повреждением задне-медиального кортикального слоя бед­ренной кости. Фрагмент варьирует в размерах и, как прави­ло, включает малый вертел. При таких переломах нет возмож­ности восстановить дугу Адамса с компрессией, поэтому ос­теосинтез производят пластиной под углом 1301

При многооскольчатом чрезвертельном переломе (А2) пос­ле репозиции отломков с вальгизацней производят остеосин­тез пластиной под углом 130 ", перелом большого вертела фиксируют маллеолярнымп винтами или методом 8-образ -

11011 ПРОВОЛОЧНОЙ ПСТЛИ.

При чрезвертельном переломе с дополнительным боковым или передним отломком репозиция облегчается предварительным вве­дением в шейку бедренной кости клинка пластины под углом 130". Если боковые или передние фрагменты велики, то для их фикса­ции применяют отдельные компрессирующие винты.

При трудном для репозиции переломе с обратной линией излома репозицию также производят с помощью клинка пла­стины. Клинок пластины вводят в головку бедренной кости, саму пластину после вытяжения конечности по оси фикси­руют к дистальному отломку через продолговатое отверстие. После окончательной репозиции вводят винты в другие от­верстия пластины. При дефекте кости производят пластику снонгиозной тканью.

Остеосинтез динамическим бедренным винтом РН5

В последние годы для остеосинтеза чрезвертельных, меж­вертельных, подвертельных переломов, а также латеральных переломов шейки бедра рекомендуют пластины с динамичес­кими (скользящими) винтами. В отличие от других жестких имилантатов для остеосннтеза проксимального отдела бед­ра, принимающих нагрузку на себя, конструкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагруз­ки на кость. Скольжение винта в цилиндре пластины дисталь-но и латералыю при резорбции кости по линии перелома пре­дупреждает миграцию винта в сторону вертлужной впадины и перфорацию ее винтом. Техника применения динамичес­ких винтов приведена на рис. 9.16.

Положение больного на операционном столе на спине. Производят прямой латеральный разрез от верхушки боль­шого вертела вниз. Широкую фасцию рассекают по линии кожного разреза, латеральную часть четырехглавой мышцы отодвигают кпереди.

Репозицию перелома производят за счет вытяжения ко­нечности но длине, абдукции и внутренней ротации. Пере­лом временно фиксируют спицами так, чтобы они не мешали введению динамического винта. По вентральной поверхнос­ти шейки бедра в головку вводят спицу, по которой контро­лируют переднюю поверхность шейки. Па 2 см кзади и при­близительно на 2,5 см ниже ската большого вертела в лате­ральном кортикальном слое рассверливают отверстие 2-мил­лиметровым сверлом и через него с помощью иаправителя вводят спицу в центр головки бедра до субхондрального слоя.

Точное введение направляющей спицы - самый важный этап операции. Если при выполнении операции спица выпадает, то ее следует ввести вновь с помощью центрирующей втулки.

Положение направляющей спицы нужно проверить рент­генологически в двух проекциях. Без ортопедического стола боковой снимок можно получить при сгибании нош в колен­ном суставе под углом 90 °, аддукции на 300 и легкой наруж­ной ротации.

С помощью специальной шкалы измеряют длину спицы, введенной в проксимальный отдел бедра. Так как винт не дол-Жен Доходить до линии сустава 10 мм, то из показателя дли -

подпись:

Ны спицы вычитают это число. Устанавливают ограничитель сверла на нужную глубину и по спице рассверливают отвер­стие для винта и цилиндра пластины. Метчиком через корот­кую центрирующую втулку нарезают резьбу для винта, конт­ролируя глубину его введения по шкале метчика.

Скрепляют динамический винт и промежуточный стер­жень соединительным винтом. С помощью специальной от­вертки, применяя центрирующую втулку, вводят динамичес­кий винт в головку бедра так, чтобы его конец был на уровне латерального кортикального слоя. Цилиндр пластины с по­мощью импактора плотно насаживают на конец винта.

Соединительный винт и промежуточный стержень удаля­ют, пластину фиксируют к метадиафизу винтами. Импакция по линии перелома достигается при скольжении винта в от­верстии цилиндра пластины. В некоторых случаях для созда­ния компрессии по линии перелома в отверстие динамичес­кого винта через цилиндр пластины вводят компрессирую­щий винт. Затягивание винта производят осторожно, так как при остеопорозе можно легко сорвать резьбу в кости.

В послеоперационный период с первых дней назначают изометрическую и дыхательную гимнастику. Ходьбу с помо­щью костылей и частичной нагрузкой конечности разреша­ют с 5-7-го дня. При стабильной фиксации полная нагрузка разрешается через 6 нед.

Имплантаты удаляют через год после операции, у паци­ентов старшего возраста фиксаторы можно не удалять.

При подвертельных переломах применяют остеосинтез пластинами под углом 950 и 130 °.

Категории:

 

Продажа товаров для здоровья и красоты: ягоды годжи, черный тмин http://body-market.ru хорошие цены, доставка По России.