Эндопротезироеоние головки бедра

Протезирование головки бедра показано при медиальных переломах шейки бедра с нарушением кровоснабжения голов­ки и ложных суставах шейки бедра у пациентов старше 65 лет.

Протезирование головки бедра противопоказано при пе­реломах вертлужной впадины, посттравматическом коксарт-розе, врожденной дисплазни тазобедренного сустава с различ­ными вариантами изменения формы сустава (врожденный вывих или подвывих бедра, протрузия вертлужной впадины, вальгусная, варусная деформация). Протезирование головки бедра также противопоказано при воспалительных заболева­ниях, ревматоидном артрите, полиартрите, моноартрите, ту­беркулезе, неспецифической инфекции, болезни Мари-Бех­терева, а также при идиопатических заболеваниях: коксарт-розе, болезни Пертеса.

При выборе способа протезирования следует учитывать рекомендуемые Ь. 8рот. огпо 4 параметра: пол, возраст, индекс Сингха, кортико-морфологический индекс, описываемые в следующем разделе.

Протезирование головки бедра следует проводить в усло­виях резервной операционной при соблюдении строжайшей асептики, при высокой дисциплине персонала, работающего в операционной. Пациента накануне операции моют, обраба­тывают кожу растворами антисептиков, надевают стерильное белье. За сутки до операции назначают антибиотики.

Операцию проводят под наркозом или (лучше) под эпи-дуральной анестезией. Производят трансглютеальный раз -

Эндопротезироеоние головки бедра

Рез длиной 20 см, у тучных больных длину разреза увеличи­вают. Широкую фасцию рассекают но линии кожного разре­за, мышцы растягивают, не повреждая кровеносных сосудов (рис 9.10).

После вскрытия капсулы с помощью трех ретракторов Хомана экспонируют перелом. Конец первого острого ретрак-тора помещают под переднюю губу вертлужной впадины, вто­рой, короткий, — сверху шейки, третий (широкий тупой) - снизу шейки. С целью достижения более широкого доступа к тазобедренному суставу и во избежание повреждения в ходе дальнейшей операции средней ягодичной мышцы, отсекают ее переднюю часть у места прикрепления к большому верте­лу. После введения протеза эту часть мышцы тщательно уши­вают. Согнутую в коленном суставе ногу ротируют кнаружи с одновременной аддукцией. Голень принимает горизонталь­ное положение, что позволяет обработать проксимальный конец бедренной кости, точно ввести протез.

Удаляют головку бедра с помощью штопора, шейку резе­цируют, как правило, на 1 см выше уровня малого вертела (рис. 9.11).

Вскрывают медуллярный канал с помощью пилки, узкого долота и костной ложки, расширяют его прямым сверлом, за­тем обрабатывают рашпилями, начиная с самого малого раз -

Эндопротезироеоние головки бедра

Мера, контролируя антеверсню в ш-1э последний размер рашпиля забивают в костномозговой канал до погружения структурной части (рис. 9.12).

В подготовленный канал ножку протеза вводят руками, а затем с помощью специального переходника с резьбой заби­вают ее легкими ударами молотка. Измеряют диаметр уда­ленной головки специальным измерителем или штанген-цир -

Эндопротезироеоние головки бедра

Кулем и подбирают аналогичный размер головки протеза. Из трех размеров головки, отличающихся глубиной посадки на ножку, выбирают такую, которая обеспечивает расположение центра головки на уровне большого вертела. При более глу­боком погружении головки возникает ослабление мышц та­зобедренного сустава - эффект ямки (рис. 9.13).

Вправляют головку протеза в вертлужиую впадину дав­лением нейлонового импактора, тягой за конечность по оси и внутренней ротацией. Производят послойное вакуумное дре­нирование раны и ее ушивание.

В послеоперационный период для профилактики ослож­нений воспалительного характера назначают антибиотики. Однократную дозу антибиотиков вводят внутривенно до или во время операции. После операции антибиотики назначают в течение 7-10 дней.

Положение больного после операции па спине, под боль­шой вертел оперированной нога подкладывают подушку, для того чтобы конечность находилась в положении внутренней ротации. Для предупреждения чрезмерных ротационных дви­жений в тазобедренном суставе в первые недели после опера­ции тумбочку ставят на стороне оперированного бедра. Для предупреждения приведения бедра в первые недели при ио -

Эндопротезироеоние головки бедра

Ложении пациента на боку между ногами следует помещать подушку. Не рекомендуются крайние движения в суставах: нельзя сидеть в низком кресле, так как при этом возможно сгибание в тазобедренном суставе более 90°. Для предупреж­дения тромбоза следует бинтовать ноги до паховой области.

Редон-дренаж удаляют через 24-48 ч, изометрическую гимнастику для четырехглавой мышцы, пассивную мобили­зацию суставов рекомендуют со 2-го дня, сидеть в постели — с 3-5-го дня, ходить с частичной нагрузкой ноги — через 6 нед, с полной нагрузкой — через 3 мес.

Тотальное бесцементное протезировоние тазобедренного сустово

Но данным Ь.5роЮгпо (1991), бесцементное протезиро­вание бедренного компонента показано в 52 % случаев, це­ментное - в 48 % случаев. Бесцементное протезирование аце-табулярного компонента можно производить в 95 % случаев, цементное — в 5 %.

Для бесцементного тотального протезирования широко применяют имплантаты М. МиПсг, Ь.5рог. огпо, 1лпк, 2\уе1ти11ег и других. В нашей стране более известна система бесцемент­ного протезирования по ЗроЮгпо, обеспечивающая благодаря удачной конструкции протеза немедленную механическую ста­бильность. Ножка протеза имеет коническую форму и длин­ные конические ребра. Стабильность фиксации обеспечивает­ся сдавлением ножки в кости за счет остеоинтеграции.

При определении показаний к бесцементному протезиро­ванию следует учитывать 4 параметра, рекомендуемые Ь. 5ро1огпо: Пол, возраст, индекс Сингха и морфологический кортикальный индекс. Автор полагает, что у пациентов мо­ложе 50 лет почти во всех случаях показано бесцементное про­тезирование, у пациентов возрастом свыше 70 лет, как прави­ло, показано цементное протезирование.

Бесцементное протезирование, по мнению ЗроЮгпо, предпоч­тительнее у лиц до 50 лет, так как остается возможность удалить имплантат и с наименьшими трудностями поставить новый.

Успех операции во многом зависит от предоперационно­го планирования. Во время планирования операции хирург определяет задачи и проблемы, стоящие перед ним, техничес­кие сложности и анатомические особенности, пути решения этих проблем. Хирург обязан учитывать возраст, состояние здоровья, образ жизни пациента, ожидаемый результат. Предоперационное планирование имеет такие задачи:

- определить размер и положение ножки в костномозго­вом канале;

- сохранить длину конечностей.

Для тотального эндопротезирования применяют хирурги­ческие доступы Кохера-Лангенбека и трансглютеальный доступ. Техника эндопротезирования с использованием хи­рургического доступа Кохера-Лангенбека такая. Положение больного на операционном столе на здоровом боку. Произво­дят задне-латерачьный хирургический доступ, отделяют боль­шую ягодичную мышцу в зоне ее проксимального прикрепле­ния, устанавливают ретрактор Хомана под среднюю ягодич­ную мышцу и обнажают наружные ротаторы. Пересекают на­ружные ротаторы, вскрывают капсулу сустава.

Производят вывих головки бедра за счет комбинированно­го движения: внутренней ротации, сгибания и приведения бед­ра, мобилизуют шейку бедра, удаляя оставшиеся мягкие тка­ни, намечают линию остеотомии и производят се в соответствии с намеченным планом параллельно межвертельной линии.

Удаляют головку бедра, измененную капсулу, краевые ос­теофиты и хрящевую ткань вертлужной впадины, вводят рет-ракторы для экспозиции вертлужной впадины.

Вертлужную впадину рассверливают фрезами, начиная с диаметра 44 мм, увеличивая размеры фрез до тех пор, пока на стенках вертлужной впадины не появятся капли крови. Пер­воначально для рассверливания применяют воздушную иди электродрель, последнюю фрезу с Т-образной рукояткой при­меняют вручную. Если есть нротрузия вертлужной впадины, то производят костную пластику. Костная структура по кра­ям каркаса должна быть прочной, что важно для стабильной фиксации металлического каркаса впадины.

Металлический каркас помещают в вертлужную впадину под углом 40-45" по отношению к продольной оси тела и 10-150 антеверсии. После контроля положения каркаса щипцы ослабляют и удаляют, вращая их против часовой стрелки.

Полиэтиленовый вкладыш вставляют в чашу и вращают против часовой стрелки до совпадения резьбы. После этого с помощью насадки с Т-образной рукояткой закручивают вкла­дыш по часовой стрелке.

Производят вскрытие медуллярного канала с помощью пилки и долота. Для правильного введения рашпилей медул­лярный канал должен быть вскрыт до уровня верхушки боль­шого вертела. Строго по продольной оси бедра вводят кони­ческое сверло. Сверло является ориентиром для определения оси с целью идеальной установки ножки протеза.

Окончательную подготовку костномозгового канала осу­ществляют с помощью рашпилей, начиная с самого малого размера. Обработку рашпилями производят строго последо­вательно, избегая ротационных движений, с соблюдением тре­буемого угла антеторсип в 10-15 ". После обработки медул­лярного канала последним рашпилем между ним и кортикаль­ной костью, особенно в медиальном отделе, должен сформи­роваться слой сжатой губчатой кости толщиной 3-5 мм.

Вводят ножку протеза в костномозговой капал рукой, за­тем с помощью импактора молотком продвигают ее на запла­нированную глубину в соответствии с предоперационным планом. Верхняя часть протеза не должна контактировать с кортикальным слоем, так как это может привести к раскалы­ванию бедра.

Производят примерку тест-головки с короткой, средней и Длинной шейкой, вправляют головку и проверяют объем дви­жений в тазобедренном суставе. Вывихивают бедро, снима­ют тест-головку легкими вращательными движениями, уста­навливают необходимую металлическую или керамическую 'оловку, вправляют головку бедра и определяют объем дви­жений в тазобедренном суставе.

Вводят вакуумные дренажи и рану послойно ушивают на­глухо.

В послеоперационный период для профилактики ослож­нений назначают антибиотики. Однократную дозу антибио­тиков вводят внутривенно до и после операции. После опера­ции антибиотики назначают в течение 7-10 дней.

Положение больного после операции на спине, под боль­шой вертел оперированной ноги нодкладывают подушку, для того чтобы конечность находилась в положении внутренней ротации. Для предупреждения чрезмерных ротационных дви­жений после операции прикроватную тумбочку ставят на сто­роне оперированного бедра. Для предупреждения приведения бедра в первые недели при положении больного на боку меж -

Эндопротезироеоние головки бедра

Ду ногами следует 1юмещать Подушку. 11е рекомендуются край­ние движения в суставах: нельзя сидеть в низком кресле, так как при этом возможно сгибание в тазобедренных суставах более 90 °. Для предупреждения тромбоза ноги бинтуют до па­ховой области. Редон-дренаж удаляют через 24-18 ч. Изомет­рическую гимнастику для четырехглавой мышцы, пассивную мобилизацию суставов рекомендуют со 2-го дня, сидеть в по­стели - с 3-5-го дня, ходить с частичной нагрузкой на ногу (20 %) - через 30 дней, с полной нагрузкой, но с костылями - через 30-75 дней, с тростью - через 75-120 дней.

В последние годы все чаще применяют тотальный бесце­ментный эндопротез Цваймюллера (рис. 9.14).

Весцементное протезирование не гарантирует достижения хороших результатов во всех случаях эндопротезирования, на­пример, при выраженном остеоиорозе проксимального конца бедра, поэтому там, где система бесцементного протезирования неэффективна, следует применять цементное протезирование.

Категории: