Изолированные повреждения передней крестообразной связки (пкс)

П КС - это первичный стабилизатор коленного сустава и вме­сте с задней крестообразной связкой и межмыщелковым возвыше­нием является основой костно-связочного замыкания в положе-нии разгибания. Раннее хирургическое лечение повреждений 11 КС весьма целесообразно, так как хроническая вентральная недоста­точность приводит к нарушению функции коленного сустава. Декомпенсация функции коленного сустава наступает после из­носа вторичных стабилизаторов и сопровождается разрывом ме­ниска и повреждением хряща. Оба эти повреждения являются причиной артроза коленного сустава.

Чтобы решить вопрос о необходимости ранней операции, ну­жен точный диагноз, поэтому при диагностике травмы важное значение следует придавать выяснению механизма повреждения. Изолированное повреждение П КС чаще вызывается чрезмерным растяжением, ротацией при разгибании или легком сгибании, в редких случаях — при сгибании с продольным напряжением че­тырехглавой мышцы. Воспринимаемые акустически онг/щения разрыва структуры связки в некоторых случаях точно описывают­ся самим пациентом. Гемартроз обычно наблюдается в 75 % слу­чаев через несколько часов послетравмы.

Положительный симптом наружного ротационного "выдвиж­ного ящика" свидетельствует о разрыве задне-наружного отдела капсулы - наружной боковой и крестообразной связок. Положи­тельный симптом внутреннего ротационного "выдвижного ящи­ка" свидетельствует о разрыве П КС и медиальной боковой связ­ки. При свежих повреждениях клиническое обследование зачас­тую произвести не удается из-за боли, в связи с чем обследование в некоторых случаях рекомендуют выполнять под наркозом.

Диагностику свежих повреждений II КС облегчает артроско-пия, которую следует применять во всех случаях для диагностики гформы повреждения Г [КС, сопутствующих повреждений и для принятия решения о виде оперативного вмешательава.

М ноше специалисты полагают, что без раннего восстановле­ния прогрессирующая недостаточность ПКС приводит к допол­нительному ослаблению первоначально неповрежденных капсуль-но-связочных структур и этим вызывает функциональную неста­бильность коленного сустава. В связи с ожидаемой поздней не­стабильностью сустава некоторые травматологи высказываются в пользу ранней хирургической реконструкции ПКС. Вдистать-ном и проксимальном прикреплении П КС есть механорецепто-ры, поэ гому при хирургическом лечении свежих разрывов ПКС следует иметь в виду невральную функцию связки.

Лечение

Вид реконструкции зависит от состояния связки, формы ее разрыва, а также времени операции. Отрыв ПКС с костным фраг­ментом от места прикрепления связки является с точки зрения фиксации и последующего заживления наиболее благоприятным видом гравмы связки. Как правило, при таких повреждениях нет внутреннего разрушения связки, поэтому при правильной репо­зиции и хорошей технике фиксации можно восстановить необхо­димую с габильность.

В подавляющем большинстве случаев травмы ПКС наблюда­ются разрывы на протяжении связки, причем чаще регистрируют­ся разрывы в проксимальном отделе, реже - интермедиарные и еще реже - разрывы в дистальном отделе связки.

При повреждениях в проксимальном отделе, как правило, наблюдается 2-образный разрыв структуры связки вблизи от ме­ста прикрепления к бедру. Разрыв связочных структур обычно касается связки на всем протяжении. Восстановление связки в этом случае производят по методу Буннела или Маршалла.

11о методу Буннеля концы разрыва прокалывают жалюзеоб-Рззно, после чего нити протягивают через два чрескостно просвер­ленных канала в латеральном мыщелке и связывают их над кос­тным мостиком. Недостатком этой техники является вынужден-"°е стягивание культи связки.

' рулнее всего восстанавливать первичным швом интермедиар­ные разрывы П КС, так как фрагменты связки часто бывают иедг> статочно длинными, чтобы ее можно было фиксировать к бедрен­ной или большеберцовой кости. Несмотря на Недостаточ1гую Проч­ность шва целесообразно связку восстанаативать, имея в виду не-вральную функцию и наличие в ней механорецепторов. Дополни­тельно связку укрепляют полусухожильной мышцей или костно-связочным трансплантатом из собственной связки надколенника, что обеспечивает механическую стабильность сустава. С целью восстановления связки обе культи прошивают, совмещают, после чего нити с натяжением проводят через два рассверленных отвер­стия в мыщелках бедренной и большеберцовой костей.

Шов связки можно укрепить полипропиленовой полоской шириной 8 мм, длиной 12-16 мм. В большеберцовой кости канат для полоски просверливают медиально от бугристости, выход каната в суставе должен находиться в области тыльно-медиать-ного края прикрепления 11 КС. Здесь отверстие туннеля с тыль­ной стороны закругляют. Чрезмыщелковый канат на бедре рас­сверливают в месте прикрепления ИКС. После введения дисталь­ного конца иропиленовой нити в канат большеберцовой кости проксимачьный конец вместе с пучком нитей вводят в рассвер­ленный канат в мыщелке бедра и производят фиксацию обеих концов пропиленовой полоски пластинками Бурри в положении разгибания в коленном сустава с предварительным натяжением силой 8 кг.

Пластины для фиксации связки крепят 4,5-миллиметровыми кортикальными винтами, после чего нити по одной завязывают над костным мостиком (рис 12.1). Для проверки стабильности во время операции проверяют тест Л ахмана, симптом «выдвижного ящика». Кроме того, в разогнутом положении согнутым крючком проверяют напряженность восстановленной связки.

После операции в течение 2-4 нед применяют гипсовую им­мобилизацию, затем шину с ограниченным объемом движения. Каждую неделю разрешают увеличение объема движения на 10 "сгибания и разгибания. Через 8 нед после операции шину снимают и разрешают объем движений от 10 Д° 100 °. С 5-6-й недели разрешают частичную, а с 7-8-й неде­

А Б

Рис. 12.1. Схематическое изображение техники аллопластического усиления шва разрыва ПКС с помощью полипропиленовой полоски а — вид спереди, б — вид с медиальной стороны

Изолированные повреждения передней крестообразной связки (пкс)

ли - полную нагрузку. В течение 8 нед назначают интен­сивные занятия лечебной физкультурой.

Удаление пластинок и винтов производят че>рез 6-12 мес пос­ле операции. Динамизация полипропиленом) й полоски после уда­ления пластин повышает эластичность системы, предупреждает разрыв полоски от усталости вследствие ригидыости фиксации.

При застарелых повреждениях ПКС восстанавливают боль­шей частью с помощью аутотрансплантата из средней трети соб­ственной связки надколенника (рис. 12.2).

Трансплантат связки проводят через каналы, просверленные в большеберцовой и бедренной костях, и фиксируют к месту при­крепления с помощью винта.

I Сложение пациента на операционном столе на спине, нога согнута в коленном суставе под углом 60 ю. Про изводят медиаль­ный иараиателлярный разрез иартротомию. Проверяют целост­ность 11КС и меписков. Науровнебугристостщ большеберцовой кости производят рассверливание отверстия в мыщелках больше-берцовой кости 6-миллиметровым сверлом. Выход его в сус гаве должен находиться на уровне тылыю-медиалыюго края прикреп­ления связки. Если туннель расположен кпереди от межмыщел-кового возвышения, то возможен "конфликт" имплантата с меж-мыщелковым возвышением.

Рис. 12.2. Пластика ПКС за счет трансплантата из собственной связки надколенника а — взятие тронсплонтата, б — проекция каналов в бедренной и большеберцовой костях для связки, в — натяжение связки, г — вид после окончания операции

Изолированные повреждения передней крестообразной связки (пкс)
Производят 4-5-сантиметровый разрез на уровне тыльной кромки латерального мыщелка, рассекают 1гас1:и5 Иео-глЫаНя УазШз Ьсегайз отделяется от межмышечной перегородки. С по­мощью ретрактора четырехглавую мышцу оттягивают вситраль­но. В месте прикрепления ИКС к бедру 6-миллиметровым свер-том рассверливают канал. Проводят связку через рассверленные каналы в бедренной и большеберцовой костях и фиксируют кон­цы связки винтами или пластинами.

Проверяют фиксацию протеза и устойчивость коленного сус­тава, рану ушивают и дренируют. Полное восстановление разги­бания и сгибания, а также ранняя нагрузка являются важными задачами в период послеоперационной реабилитации. Следует избегать участия в спортивных мероприятиях в течение 4-6 мес после операции.

Категории: