Для принятия решения о методе лечения целесообразно установить точный диагноз. Установление диагноза облегчается при ориентации на классификацию М. Тйе (1987), модернизованную группой АО. В соответствии с этой широко распространенной классификацией различают такие виды переломов в области вертлужной впадины (рис. 8.4):
А - неполный внутрисуставной перелом.
А, - неполный внутрисуставной перелом одной опоры,
Задней стенки:
1 - чистый иереломо-вывих, один фрагмент;
2 - чистый переломо-вывнх, оскольчатый;
3 - переломо-вывих с краевым вколачиванием.
А, - неполный внутрисуставной перелом одной задней, опоры:
1 - через седалищную кость;
2 - через заиирательное отверстие;
3 - в сочетании с переломом задней стенки.
А., — неполный внутрисуставной перелом одной, передней опоры:
1 - передней стенки;
2 — передней опоры, высокий вариант перелома подвздошной кости;
3 - передней опоры, низкий вариант перелома.
|
Рис. 8.4. Виды переломов вертлужной впадины по АО' А — неполный внутрисуставной перелом, В — неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома; С— полный внутрисуставной перелом |
В - неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома.
В - поперечный перелом с переломом задней стенки: 1 1 - ниже ямки вертлужной впадины;
2 - по касательной к ямке вертлужной впадины;
3 - через ямку вертлужной впадины.
В - неполный Т-образный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома:
1 - ниже ямки вертлужной впадины;
2 - по касательной к ямке вертлужной впадины;
3 - через ямку вертлужной впадины.
В., - неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, передней опоры/ задней стенки - задний полупоперечник:
1 - передней стенки;
2 - передней опоры, высокий вариант;
3 - передней опоры, низкий вариант.
С - полный внутрисуставной перелом обеих опор, распространяющийся на крестцово-подвздошное сочленение. С, - полный внутрисуставной перелом обеих опор, высокий вариант;
1 - каждой опоры, простой;
2 - задней опоры, простой, псредней-фрагментнрованньн!; 3) задней опоры + задней стенки.
- полный внутрисуставной перелом обеих опор, низкий вариант:
1 - перелом каждой опоры простой;
2 - перелом задней опоры, простой, передней — фрагментированный;
3 - задней опоры и задней стенки.
С, — полный внутрисуставной перелом обеих опор, распространяющийся на крестцово-подвздошный сустав:
1 — задней опоры, простой;
2 - задней опоры, оскольчатый, передней опоры -высокий вариант;
3 - задней опоры, оскольчатый, передней опоры -низкий вариант.
Большинство деталей переломов вертлужной впадины
Могут быть определены во время операции, и это имеет большое значение для прогноза лечения. Хирург должен определиться с основным повреждением и учесть дополнительную информацию, касающуюся основного повреждения. Для всех оперируемых переломов вертлужной впадины необходимо учитывать:
- характер повреждения суставного хряща вертлужной впадины (абразивное повреждение хряща, отслойка хряща, вдавлеиие);
- количество суставных фрагментов суставной поверхности вертлужной впадины (один фрагмент, два фрагмента, более двух фрагментов);
- смещение суставной поверхности (без смещения; 1 -5 мм; 6-10 мм; более 1 см);
- повреждение головки бедра (абразивное повреждение, отслойка хряща), вдавлеиие хряща, повреждение его с подлежащей костью;
- наличие фрагментов суставной поверхности внут ри. подлежащих оперативному удалению.
При диагностике переломов вертлужной впадины следует помнить, что травма часто сочетается с повреждениями нервов, сосудов, уретры, мочевого пузыря, с разрывами тазового кольца, переломами конечностей, часто осложняется эмболией легочной артерии.
Лечение
Результаты лечения переломов вертлужной впадины не всегда бывают удовлетворительными из-за трудностей анатомического вправления, невозможности стабильной фиксации. Для получения хороших долгосрочных функциональных результатов принципиальное значение имеет анатомическое восстановление суставной поверхности.
При несмещенных или незначительно смещенных переломах вертлужной впадины часто удается получить хорошие долгосрочные результаты. Однако при закрытой репозиции смещенных многооскольчатых переломов анатомические в.»а -
Пмоотпошспмя восстанавливаются редко, в связи с чем в нос-пешие годы все чаще прибегают к оперативному лечению. Открытая репозиция дает возможность анатомически сопоставить перелом, а стабильный остеосинтез позволяет восстанавливать функцию сустава с первых дней после операции.
При подготовке к операции следует провести тщательное клиническое и рентгенологическое обследование пациента, классифицировать повреждение, учесть возраст и состояние здоровья больного, тяжесть сопутствующих повреждений.
После оценки анатомических особенностей переломы следует разделить на переломы с незначительным и значительным смешением фрагментов. При незначительном смещении, когда отломки смещены менее чем на 2 мм, хороший результат может быть достигнут при консервативном лечении. В некоторых случаях нет необходимости даже в скелетном вытяжении. При подозрении на нестабильность следует проверить ее под наркозом, чтобы продолжить лечение продольным вытяжением.
Пояснение к алгоритму. При смещении перелома менее чем на 3 мм, конгруэнтности сустава показано лечение методом скелетного вытяжения в течение 6 нед с дальнейшей разгрузкой сустава в течение еще 6 нед. При значительном смещении отломков и неконгруэнтности сустава показана одномоментная репозиция под наркозом, скелетное вытяжение за надмыщелки бедра (груз 5-7 кг). При восстановлении конгруэнтности сустава следует продолжить лечение методом скелетного вытяжения в течение 6 нед. При неконгруэнтности сустава показана открытая репозиция и остеосинтез. При нестабильной фиксации после остеосннтеза необходимо применять скелетное вытяжение в течение 6 нед, при стабильной фиксации рекомендуется ранняя мобилизация пациента. При определении показаний к операции учитывают воз-Раст пациента, оснащенность клиники необходимым инструментарием. Если возраст пациента исключает хирургическую стабилизацию или по техническим причинам перелом не может быть восстановлен хирургическим путем, то лечение продолжают методом скелетного вытяжения, предполагая, что в