Консервативное лечение

Наиболее важными задачами консервативного лечения являются анатомическая репозиция и стабильное восстанов­ление малоберцовой кости как основы последующего функ­ционального лечения. В любом возрасте следует стремиться к точному до миллиметров восстановлению анатомии суста­ва. Консервативное лечение может быть успешным только в случае, когда удалось безукоризненное анатомическое восста­новление фрагментов и вилки сустава, а также надежная фик­сация до консолидации переломов и заживления поврежден­ных связок. Консервативное лечение показано при несмещен­ных переломах лодыжек, при тяжелых заболеваниях или пло­хом состоянии мягких тканей и при смещенных переломах, если общее состояние или локальные изменения не позволя­ют сразу выполнить оперативное лечение (диабет, наруше­ние кровообращения голени, язвы голени, инфекция стопы)

Если оперативное лечение запланировано в качестве вто­рого этапа, то перелом необходимо вправить наиболее точно, поскольку часто бывает трудно решить, когда будет возмож­на операция и возможна ли вообще.

При консервативном лечении вначале устраняют внутрен­нее давление фрагментов на кожу, благодаря чему уменьша­ется опасность появления открытых ран изнутри. При этом осуществляют фиксацию голени в рассеченной гипсовой по­вязке. После того как отек спадет (примерно через 1 нед) мож­но наложить гипсовую повязку на 6 нед (рис 17.2).

Вправление производят под местным обезболиванием, при этом обезболивающее вещество вводят спереди в медиальную щель сустава. Оно распределяется как в суставе, так и по ли­нии переломов наружной и внутренней лодыжек. Техника вправления перелома такая:

Рис.17.2. Техника репозиции после латерального и дорсального "одвывиха нестабильного перелома лодыжек типа С (о), стопу оттягивают вентрально и медиально (б); при переломе заднего кроя большеберцовой кости придают положение гиперэкстензиии и "Роизводят движение кпереди(в); гипс накладывают в положении °Дцукции стопы (г)

Консервативное лечение
1. Пациент сидит со свешенной ногой на смотровой ку­шетке, коленный и голеностопный суставы согнуты под уг­лом 90°, стопа находится на бедре врача, сидящего на табуретке.

2. Одна рука врача обхватывает ногу медиально и прокси­мально выше вилки голеностопного сустава, другая рука лежит на наружной лодыжке. При помощи аддукции, внутренней ро­тации и легкой супинации устраняют тыльное смещение и уко­рочение наружной лодыжки, тем самым вправляя подвывих та­ранной кости. Вправляющее движение при тыльном вывихе та­ранной кости соответствует «стягиванию сапога».

3. Накладывают гипсовую повязку, сразу же рассекают ее вдоль по передней поверхности и забинтовывают мягким бин­том. Во время затвердения гипса врач заглаживает руками гип­совую повязку, чтобы предотвратить возникновение углубле­ний, которые впоследствии могут давить на ногу. При консер­вативном лечении не следует накладывать гипсовую повязку с ватно-марлевой подкладкой, поскольку в дальнейшем это мо­жет привести к смещению фрагментов в гипсовой повязке.

После рентгеновского контрольного снимка гипсовую повяз­ку рассекают, через 1 нед после повторного рентген-контроля рассеченный гипс заменяют на глухую гипсовую повязку.

При замене гипса выполняют такую же процедуру вправ­ления, что и при первом наложении его, после чего делают повторный рентген-контроль.

Продолжительность фиксации при консервативном лече­нии переломов лодыжек составляет 6-8 нед. Контрольные рен­тгенограммы следует делать каждую неделю. В некоторых слу­чаях из-за выраженной нестабильности и опасности повтор­ного смещения или необходимости контроля за состоянием мягких тканей фиксация переломов гипсовой повязкой невоз­можна. В этих случаях следует (если сразу нельзя сделать опе­рацию) применить лечение с помощью скелетного вытяжения. После репозиции и полного монтажа системы скелетного вы­тяжения делают рентген-контроль. Альтернативный метод - это фиксация с помощью внешнего фиксатора.

Если состояние мягких тканей или общие противопока­зания не позволяют применить скелетное вытяжение или ап -

„арат внешней фиксации при нестабильных переломах с вывихом, можно выполнить временную трансартикулярную фиксацию спицами.

Оперативное лечение

Оперативное лечение показано при открытых переломах, переломах при значительном закрытом повреждении мягких тканей, смещенных переломах типа А, незначительно или чет­ко смещенных переломах типа В, переломах типа В с повреж­дением синдесмоза, переломах типа С, смещенных переломах внутренней лодыжки, заднего края.

Цели оперативного лечения переломов лодыжек:

- анатомически точное восстановление костей, особенно малоберцовой;

- восстановление связочно-капсулыюго аппарата и син­десмоза;

- удаление фрагментов хряща;

- стабильны»! остеосинтез, дающий возможность прове­дения функционального лечения.

1 (аиболес благоприятное время для остеосинтеза — первые 6-8 ч после травмы, время, когда существует только гематома и не образовались пузыри напряжения и большой отек. Если же пузыри напряжения или сильный отек уже возникли, с опе­рацией следует подождать 4-6 дней, пока отек не будет снят благодаря приподнятому положению ноги, медикаментозно­му лечению или криотерапии. До операции после закрытой репозиции перелом должен быть зафиксирован рассеченной гипсовой повязкой или с помощью скелетного вытяжения.

Для оперативной фиксации переломов лодыжек исполь­зуют винты, полутрубчатые, 1\3-трубчатые и реконструктив­ные пластины, метод 8-образного серкляжа, аппарат внеш­ней фиксации. В исключительных случаях прибегают к осте-осинтезу спицами. При стандартном подходе вначале следу­ет стабилизировать наружную лодыжку, а затем перейти к ликвидации повреждения внутренней. Отступать от этой пос­ледовательности следует в тех случаях, когда внутреннюю ло­лыжку заклинило в неправильном положении и дельтовид­ная связка попала между внутренней лодыжкой и таранной костью, что не позволяет вправить наружную лодыжку.

С целью минимизации операционной травмы можно вы­полнить закрытый остеоеинтез канюлированными винтами.

Лечение открытых переломов лодыжек осуществляют в соответствии с общими правилами лечения открытых пере­ломов. Если состояние мягких тканей настолько тяжелое, что невозможен внутренний остеоеинтез, положение блока таран­ной кости в вилке голеностопного сустава может быть зафик­сировано с помощью наружного фиксатора. Внутренний ос­теоеинтез проводят после заживления раны мягких тканей. При переломах с повреждением мягких тканей средней тя­жести и большим задним фрагментом иногда можно исполь­зовать комбинацию пластинки для малоберцовой кости и ме­диально - наружный фиксатор.

При травмах голеностопного сустава часто возникают со-четанные повреждения костей и связочного аппарата, поэто­му к хирургическому лечению следует подходить обдуман­но, планировать операцию заранее.

Перед операцией с целью гемостаза накладывают жгут. Для остеосинтеза применяют прямой или слегка дугообраз­ный разрез непосредственно перед или за лодыжками. Сле­дует избегать препарирования слоями, следить за тем, чтобы не повредить края раны давлением или смещением крючков. За этим во время операции должен внимательно следить ас­систент и при необходимости ослаблять давление крючков.

Анатомические вариации поверхностного малоберцового нерва, пересекающего наружную лодыжку, многообразны, поэтому этот нерв при операции должен быть верифициро­ван и надежно защищен (рис. 17.3).

Хирургические доступы должны быть достаточными. Слегка дугообразный, производимый позади внутренней ло­дыжки доступ является альтернативным в случаях, когда тре­угольник Фолькмана планируется вправлять открыто (рис 17.4) Поскольку этого нельзя исключить при каждом смещен­

Рис 17.3. Хирургические доступы для остеосинтезо наружной лодыжки' дугообразный доступ по переднему краю наружной лодыжки (о), дугообразный доступ па заднему краю наружной лодыжки (6)

Консервативное лечение
ном переломе, следует выбирать задний доступ с возможнос­тью расширения вдоль тыльно-медиального края большебер­цовой кости при всех «трехлодыжечных» переломах.

Рис. 17.4. Хирургический доступ для остеосинтезо внутренней лодыжки

Консервативное лечение
Перед операцией больному необходимо сообщить об аль­тернативных методах лечения, о риске и прогнозе, при необхо­димости - назначить средства для профилактики тромбоза.

Категории: