Наиболее важными задачами консервативного лечения являются анатомическая репозиция и стабильное восстановление малоберцовой кости как основы последующего функционального лечения. В любом возрасте следует стремиться к точному до миллиметров восстановлению анатомии сустава. Консервативное лечение может быть успешным только в случае, когда удалось безукоризненное анатомическое восстановление фрагментов и вилки сустава, а также надежная фиксация до консолидации переломов и заживления поврежденных связок. Консервативное лечение показано при несмещенных переломах лодыжек, при тяжелых заболеваниях или плохом состоянии мягких тканей и при смещенных переломах, если общее состояние или локальные изменения не позволяют сразу выполнить оперативное лечение (диабет, нарушение кровообращения голени, язвы голени, инфекция стопы)
Если оперативное лечение запланировано в качестве второго этапа, то перелом необходимо вправить наиболее точно, поскольку часто бывает трудно решить, когда будет возможна операция и возможна ли вообще.
При консервативном лечении вначале устраняют внутреннее давление фрагментов на кожу, благодаря чему уменьшается опасность появления открытых ран изнутри. При этом осуществляют фиксацию голени в рассеченной гипсовой повязке. После того как отек спадет (примерно через 1 нед) можно наложить гипсовую повязку на 6 нед (рис 17.2).
Вправление производят под местным обезболиванием, при этом обезболивающее вещество вводят спереди в медиальную щель сустава. Оно распределяется как в суставе, так и по линии переломов наружной и внутренней лодыжек. Техника вправления перелома такая:
Рис.17.2. Техника репозиции после латерального и дорсального "одвывиха нестабильного перелома лодыжек типа С (о), стопу оттягивают вентрально и медиально (б); при переломе заднего кроя большеберцовой кости придают положение гиперэкстензиии и "Роизводят движение кпереди(в); гипс накладывают в положении °Дцукции стопы (г) |
1. Пациент сидит со свешенной ногой на смотровой кушетке, коленный и голеностопный суставы согнуты под углом 90°, стопа находится на бедре врача, сидящего на табуретке.
2. Одна рука врача обхватывает ногу медиально и проксимально выше вилки голеностопного сустава, другая рука лежит на наружной лодыжке. При помощи аддукции, внутренней ротации и легкой супинации устраняют тыльное смещение и укорочение наружной лодыжки, тем самым вправляя подвывих таранной кости. Вправляющее движение при тыльном вывихе таранной кости соответствует «стягиванию сапога».
3. Накладывают гипсовую повязку, сразу же рассекают ее вдоль по передней поверхности и забинтовывают мягким бинтом. Во время затвердения гипса врач заглаживает руками гипсовую повязку, чтобы предотвратить возникновение углублений, которые впоследствии могут давить на ногу. При консервативном лечении не следует накладывать гипсовую повязку с ватно-марлевой подкладкой, поскольку в дальнейшем это может привести к смещению фрагментов в гипсовой повязке.
После рентгеновского контрольного снимка гипсовую повязку рассекают, через 1 нед после повторного рентген-контроля рассеченный гипс заменяют на глухую гипсовую повязку.
При замене гипса выполняют такую же процедуру вправления, что и при первом наложении его, после чего делают повторный рентген-контроль.
Продолжительность фиксации при консервативном лечении переломов лодыжек составляет 6-8 нед. Контрольные рентгенограммы следует делать каждую неделю. В некоторых случаях из-за выраженной нестабильности и опасности повторного смещения или необходимости контроля за состоянием мягких тканей фиксация переломов гипсовой повязкой невозможна. В этих случаях следует (если сразу нельзя сделать операцию) применить лечение с помощью скелетного вытяжения. После репозиции и полного монтажа системы скелетного вытяжения делают рентген-контроль. Альтернативный метод - это фиксация с помощью внешнего фиксатора.
Если состояние мягких тканей или общие противопоказания не позволяют применить скелетное вытяжение или ап -
„арат внешней фиксации при нестабильных переломах с вывихом, можно выполнить временную трансартикулярную фиксацию спицами.
Оперативное лечение
Оперативное лечение показано при открытых переломах, переломах при значительном закрытом повреждении мягких тканей, смещенных переломах типа А, незначительно или четко смещенных переломах типа В, переломах типа В с повреждением синдесмоза, переломах типа С, смещенных переломах внутренней лодыжки, заднего края.
Цели оперативного лечения переломов лодыжек:
- анатомически точное восстановление костей, особенно малоберцовой;
- восстановление связочно-капсулыюго аппарата и синдесмоза;
- удаление фрагментов хряща;
- стабильны»! остеосинтез, дающий возможность проведения функционального лечения.
1 (аиболес благоприятное время для остеосинтеза — первые 6-8 ч после травмы, время, когда существует только гематома и не образовались пузыри напряжения и большой отек. Если же пузыри напряжения или сильный отек уже возникли, с операцией следует подождать 4-6 дней, пока отек не будет снят благодаря приподнятому положению ноги, медикаментозному лечению или криотерапии. До операции после закрытой репозиции перелом должен быть зафиксирован рассеченной гипсовой повязкой или с помощью скелетного вытяжения.
Для оперативной фиксации переломов лодыжек используют винты, полутрубчатые, 1\3-трубчатые и реконструктивные пластины, метод 8-образного серкляжа, аппарат внешней фиксации. В исключительных случаях прибегают к осте-осинтезу спицами. При стандартном подходе вначале следует стабилизировать наружную лодыжку, а затем перейти к ликвидации повреждения внутренней. Отступать от этой последовательности следует в тех случаях, когда внутреннюю лолыжку заклинило в неправильном положении и дельтовидная связка попала между внутренней лодыжкой и таранной костью, что не позволяет вправить наружную лодыжку.
С целью минимизации операционной травмы можно выполнить закрытый остеоеинтез канюлированными винтами.
Лечение открытых переломов лодыжек осуществляют в соответствии с общими правилами лечения открытых переломов. Если состояние мягких тканей настолько тяжелое, что невозможен внутренний остеоеинтез, положение блока таранной кости в вилке голеностопного сустава может быть зафиксировано с помощью наружного фиксатора. Внутренний остеоеинтез проводят после заживления раны мягких тканей. При переломах с повреждением мягких тканей средней тяжести и большим задним фрагментом иногда можно использовать комбинацию пластинки для малоберцовой кости и медиально - наружный фиксатор.
При травмах голеностопного сустава часто возникают со-четанные повреждения костей и связочного аппарата, поэтому к хирургическому лечению следует подходить обдуманно, планировать операцию заранее.
Перед операцией с целью гемостаза накладывают жгут. Для остеосинтеза применяют прямой или слегка дугообразный разрез непосредственно перед или за лодыжками. Следует избегать препарирования слоями, следить за тем, чтобы не повредить края раны давлением или смещением крючков. За этим во время операции должен внимательно следить ассистент и при необходимости ослаблять давление крючков.
Анатомические вариации поверхностного малоберцового нерва, пересекающего наружную лодыжку, многообразны, поэтому этот нерв при операции должен быть верифицирован и надежно защищен (рис. 17.3).
Хирургические доступы должны быть достаточными. Слегка дугообразный, производимый позади внутренней лодыжки доступ является альтернативным в случаях, когда треугольник Фолькмана планируется вправлять открыто (рис 17.4) Поскольку этого нельзя исключить при каждом смещен
Рис 17.3. Хирургические доступы для остеосинтезо наружной лодыжки' дугообразный доступ по переднему краю наружной лодыжки (о), дугообразный доступ па заднему краю наружной лодыжки (6) |
ном переломе, следует выбирать задний доступ с возможностью расширения вдоль тыльно-медиального края большеберцовой кости при всех «трехлодыжечных» переломах.
Рис. 17.4. Хирургический доступ для остеосинтезо внутренней лодыжки |
Перед операцией больному необходимо сообщить об альтернативных методах лечения, о риске и прогнозе, при необходимости - назначить средства для профилактики тромбоза.