Наиболее важными задачами консервативного лечения являются анатомическая репозиция и стабильное восстанов­ление малоберцовой кости как основы последующего функ­ционального лечения. В любом возрасте следует стремиться к точному до миллиметров восстановлению анатомии суста­ва. Консервативное лечение может быть успешным только в случае, когда удалось безукоризненное анатомическое восста­новление фрагментов и вилки сустава, а также надежная фик­сация до консолидации переломов и заживления поврежден­ных связок. Консервативное лечение показано при несмещен­ных переломах лодыжек, при тяжелых заболеваниях или пло­хом состоянии мягких тканей и при смещенных переломах, если общее состояние или локальные изменения не позволя­ют сразу выполнить оперативное лечение (диабет, наруше­ние кровообращения голени, язвы голени, инфекция стопы)

Если оперативное лечение запланировано в качестве вто­рого этапа, то перелом необходимо вправить наиболее точно, поскольку часто бывает трудно решить, когда будет возмож­на операция и возможна ли вообще.

При консервативном лечении вначале устраняют внутрен­нее давление фрагментов на кожу, благодаря чему уменьша­ется опасность появления открытых ран изнутри. При этом осуществляют фиксацию голени в рассеченной гипсовой по­вязке. После того как отек спадет (примерно через 1 нед) мож­но наложить гипсовую повязку на 6 нед (рис 17.2).

Вправление производят под местным обезболиванием, при этом обезболивающее вещество вводят спереди в медиальную щель сустава. Оно распределяется как в суставе, так и по ли­нии переломов наружной и внутренней лодыжек. Техника вправления перелома такая:

Рис.17.2. Техника репозиции после латерального и дорсального "одвывиха нестабильного перелома лодыжек типа С (о), стопу оттягивают вентрально и медиально (б); при переломе заднего кроя большеберцовой кости придают положение гиперэкстензиии и "Роизводят движение кпереди(в); гипс накладывают в положении °Дцукции стопы (г)

1. Пациент сидит со свешенной ногой на смотровой ку­шетке, коленный и голеностопный суставы согнуты под уг­лом 90°, стопа находится на бедре врача, сидящего на табуретке.

2. Одна рука врача обхватывает ногу медиально и прокси­мально выше вилки голеностопного сустава, другая рука лежит на наружной лодыжке. При помощи аддукции, внутренней ро­тации и легкой супинации устраняют тыльное смещение и уко­рочение наружной лодыжки, тем самым вправляя подвывих та­ранной кости. Вправляющее движение при тыльном вывихе та­ранной кости соответствует «стягиванию сапога».

3. Накладывают гипсовую повязку, сразу же рассекают ее вдоль по передней поверхности и забинтовывают мягким бин­том. Во время затвердения гипса врач заглаживает руками гип­совую повязку, чтобы предотвратить возникновение углубле­ний, которые впоследствии могут давить на ногу. При консер­вативном лечении не следует накладывать гипсовую повязку с ватно-марлевой подкладкой, поскольку в дальнейшем это мо­жет привести к смещению фрагментов в гипсовой повязке.

После рентгеновского контрольного снимка гипсовую повяз­ку рассекают, через 1 нед после повторного рентген-контроля рассеченный гипс заменяют на глухую гипсовую повязку.

При замене гипса выполняют такую же процедуру вправ­ления, что и при первом наложении его, после чего делают повторный рентген-контроль.

Продолжительность фиксации при консервативном лече­нии переломов лодыжек составляет 6-8 нед. Контрольные рен­тгенограммы следует делать каждую неделю. В некоторых слу­чаях из-за выраженной нестабильности и опасности повтор­ного смещения или необходимости контроля за состоянием мягких тканей фиксация переломов гипсовой повязкой невоз­можна. В этих случаях следует (если сразу нельзя сделать опе­рацию) применить лечение с помощью скелетного вытяжения. После репозиции и полного монтажа системы скелетного вы­тяжения делают рентген-контроль. Альтернативный метод - это фиксация с помощью внешнего фиксатора.

Если состояние мягких тканей или общие противопока­зания не позволяют применить скелетное вытяжение или ап -

„арат внешней фиксации при нестабильных переломах с вывихом, можно выполнить временную трансартикулярную фиксацию спицами.

Оперативное лечение

Оперативное лечение показано при открытых переломах, переломах при значительном закрытом повреждении мягких тканей, смещенных переломах типа А, незначительно или чет­ко смещенных переломах типа В, переломах типа В с повреж­дением синдесмоза, переломах типа С, смещенных переломах внутренней лодыжки, заднего края.

Цели оперативного лечения переломов лодыжек:

- анатомически точное восстановление костей, особенно малоберцовой;

- восстановление связочно-капсулыюго аппарата и син­десмоза;

- удаление фрагментов хряща;

- стабильны»! остеосинтез, дающий возможность прове­дения функционального лечения.

1 (аиболес благоприятное время для остеосинтеза — первые 6-8 ч после травмы, время, когда существует только гематома и не образовались пузыри напряжения и большой отек. Если же пузыри напряжения или сильный отек уже возникли, с опе­рацией следует подождать 4-6 дней, пока отек не будет снят благодаря приподнятому положению ноги, медикаментозно­му лечению или криотерапии. До операции после закрытой репозиции перелом должен быть зафиксирован рассеченной гипсовой повязкой или с помощью скелетного вытяжения.

Для оперативной фиксации переломов лодыжек исполь­зуют винты, полутрубчатые, 1\3-трубчатые и реконструктив­ные пластины, метод 8-образного серкляжа, аппарат внеш­ней фиксации. В исключительных случаях прибегают к осте-осинтезу спицами. При стандартном подходе вначале следу­ет стабилизировать наружную лодыжку, а затем перейти к ликвидации повреждения внутренней. Отступать от этой пос­ледовательности следует в тех случаях, когда внутреннюю ло­лыжку заклинило в неправильном положении и дельтовид­ная связка попала между внутренней лодыжкой и таранной костью, что не позволяет вправить наружную лодыжку.

С целью минимизации операционной травмы можно вы­полнить закрытый остеоеинтез канюлированными винтами.

Лечение открытых переломов лодыжек осуществляют в соответствии с общими правилами лечения открытых пере­ломов. Если состояние мягких тканей настолько тяжелое, что невозможен внутренний остеоеинтез, положение блока таран­ной кости в вилке голеностопного сустава может быть зафик­сировано с помощью наружного фиксатора. Внутренний ос­теоеинтез проводят после заживления раны мягких тканей. При переломах с повреждением мягких тканей средней тя­жести и большим задним фрагментом иногда можно исполь­зовать комбинацию пластинки для малоберцовой кости и ме­диально - наружный фиксатор.

При травмах голеностопного сустава часто возникают со-четанные повреждения костей и связочного аппарата, поэто­му к хирургическому лечению следует подходить обдуман­но, планировать операцию заранее.

Перед операцией с целью гемостаза накладывают жгут. Для остеосинтеза применяют прямой или слегка дугообраз­ный разрез непосредственно перед или за лодыжками. Сле­дует избегать препарирования слоями, следить за тем, чтобы не повредить края раны давлением или смещением крючков. За этим во время операции должен внимательно следить ас­систент и при необходимости ослаблять давление крючков.

Анатомические вариации поверхностного малоберцового нерва, пересекающего наружную лодыжку, многообразны, поэтому этот нерв при операции должен быть верифициро­ван и надежно защищен (рис. 17.3).

Хирургические доступы должны быть достаточными. Слегка дугообразный, производимый позади внутренней ло­дыжки доступ является альтернативным в случаях, когда тре­угольник Фолькмана планируется вправлять открыто (рис 17.4) Поскольку этого нельзя исключить при каждом смещен­

Рис 17.3. Хирургические доступы для остеосинтезо наружной лодыжки' дугообразный доступ по переднему краю наружной лодыжки (о), дугообразный доступ па заднему краю наружной лодыжки (6)

ном переломе, следует выбирать задний доступ с возможнос­тью расширения вдоль тыльно-медиального края большебер­цовой кости при всех «трехлодыжечных» переломах.

Рис. 17.4. Хирургический доступ для остеосинтезо внутренней лодыжки

Перед операцией больному необходимо сообщить об аль­тернативных методах лечения, о риске и прогнозе, при необхо­димости - назначить средства для профилактики тромбоза.