Консервативное лечение

При лечении повреждений таза применяют как консерва­тивные, так и оперативные методы лечения. Еще несколько лет назад методы консервативного лечения тазового кольца путем гипсовой иммобилизации, скелетного вытяжения и подвешивания в гамаке являлись методами выбора. К досто­инствам метода относили возможность избежать тяжелой операции, соответствующих осложнений воспалительного характера и достижения положительных результатов при ре­позиции.

К недостаткам консервативного лечения относили длитель­ность иммобилизации, способствующей развитию таких ослож­нений, как пролежни, тромбозы, пневмонии, и значительные технические трудности при уходе за такими больными.

При стабильных повреждениях таза типа А, как правило, рекомендуют постельный режим до уменьшения боли, про­филактику тромбоза, раннюю мобилизацию, частичную на­грузку через 1 -2 нед.

При латеральных компрессионных повреждениях типа В после закрытой репозиции также рекомендуют постельный режим до уменьшения боли, назначают медикаменты для про­филактики тромбоза. Частичная нагрузка разрешается через 3 нед после травмы.

Повреждения тазового кольца типа В, "открытая книга" в виде исключения можно лечить в гамаке, по лучше выпол­нить оперативное лечение.

Вертикально нестабильные повреждения типа С следует лечить оперативно, но в виде исключения до операции мож­но применять скелетное вытяжение за бедро с начальным гру­зом 1/7 от массы тела.

В последние годы специалисты изучили отдаленные резуль­таты лечения при применении консервативных способов и кон­статировали большое количество неблагоприятных исходов. Консервативное лечение приводит к приемлемым результатам только при стабильных повреждениях таза с минимальным смещением, тогда как лечение нестабильных повреждений яв­ляется неблагоприятным. Они полагают, что методы консер­вативного лечения при нестабильных смещенных поврежде­ниях только в немногих случаях приводили к анатомической репозиции, в связи с чем последствиями консервативного ле­чения часто были искривление таза, выраженный болевой син­дром в крестцово-подвздошном суставе, дисфункции урогени­тальной системы и осложнения, вызванные иммобилизацией.

В настоящее время общепризнано, что травматологу, не имеющему опыта остеосинтеза, лечение повреждений таза лучше производить консервативными методами, особенно при изолированных травмах. Если показана репозиция, то произвести ее целесообразно методом скелетного вытяжения или выполнить одномоментную репозицию с помощью вин­тов Шанца, введенных в подвздошные кости. Вывих в крест-цово-подвздошном суставе вправляют, производя внутрен­нюю или наружную ротацию, используя для этой цели вин­ты Шанца.

Оперативное печение

Успех хирургического лечения повреждений тазового кольца зависит от опыта хирурга, наличия современного ин­струментария и имилаитатов, атравматической техники опе­рации, грамотного ведения периода реабилитации.

По мнению М. Та1е (1987), в хирургическом лечении нужда­ются 19% больных с повреждениями таза, причем только 5% - в методах внутренней фиксации. Для остеосинтеза таза при его повреждениях применяют методы внешней фиксации аппаратами и внутренней фиксации кортикальными, снопгноз-ными винтами, пластинами и методом 8-образного серкляжа.

Мнения специалистов о преимуществах тех или иных ме­тодов фиксации таза разноречивы. К достоинствам внутрен­ней фиксации относят возможность анатомического восста­новления тазового кольца, стабильную фиксацию, облегчаю­щую общий уход за больными, особенно при лечении боль­ных с иолитравмой, сокращение сроков стационарного и ам­булаторного лечения. К недостаткам методов относят утрату тампонады и возможность обильного кровотечения во время операции.

Внутренний остеосинтез тазового кольца показан в боль­шинстве случаев вертикально нестабильных повреждений, производят его, как правило, на 5-7-й день после травмы при улучшении общего состояния пациента.

При повреждениях таза типа Л остеосинтез является ис­ключением, производят его только при значительно смещен­ных краевых переломах костей таза, например, у профессио­нальных спортсменов. Если перелом типа А не смещен или смешен незначительно, то больному следует рекомендовать постельный режим и симптоматическое лечение.

При повреждениях таза типа В, когда сохранены мощные связочные структуры, соединяющие задний крестцово-под-вздошный комплекс, как правило, достаточно только пере­дней внешней или внутренней фиксации. При повреждениях типа В,, когда лобковый симфиз открыт более чем на 2,5 см, альтернативным методом является остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Этот минимально инвазивный метод обеспечивает репозицию п достаточно стабильную фиксацию для активного ведения больного после операции. Внешняя фиксация яатяется методом выбора при загрязнении опера­ционной раны вследствие повреждений мочевого пузыря или кишечника, когда противопоказан внутренний остеосинтез.

Для остеосинтеза вентрального отдела таза применяют также пластины и метод 8-образной проволочной петли. Наи­более прочная фиксация достигается при остеоспнтезе плас­тинами. К минусам экстракортикальной фиксации относят блокаду амфиартроза, что может привести к синостозу и на­рушению походки. Остеосинтез вентрального отдела одной или двумя пластинами применяют при разрывах лобкового симфиза, сочетающихся с переломами лонной кости.

Остеосинтез методом 8-образной проволочной петли обес­печивает менее прочную фиксацию, не блокирует амфиарт-роз, показан при разрывах лобкового симфиза типа «откры­тая книга» и крестцово-подвздошного сустава. Применение метода дает возможность исключить иммобилизацию и ак­тивизировать больных с первых дней после операции.

При повреждениях таза типа С с разрывом крестцово-под-нздошных связок и вертикальным смещением остеосинтез только вентрального отдела тазового кольца не обеспечивает стабильности дорсального отдела, поэтому дополнительно следует фиксировать задний отдел или в течение 6 нед при­менять скелетное вытяжение.

По данным Т. РоЫетапп с соавторами (1992), доля внут­ренней фиксации при повреждениях типа С неуклонно воз­растает. Если в начале 80-х годов остеоеинтез применялся у 31 % пострадавших, то в 1989-1991 гг. - у 58 %. Для стабили­зации дорсального отдела тазового кольца многие авторы счи­тают методом выбора экстракортикальный остеоеинтез. Ста­бильная фиксация таза пластинами позволяет избежать раз­вития вторичных повреждений тазовых органов, останавли­вает вторичное ретроиеритонеальное кровотечение, предуп­реждает развитие деформаций. К несомненным достоинствам остеосинтеза пластинами относят и возможность ранней мо­билизации и частичной нагрузки конечности.

Таким образом, при повреждениях таза тина Л оператив­ную стабилизацию следует применять только в исключитель­ных случаях при смешенных краевых и отрывных переломах. при повреждениях типа В следует производить хирургичес­кую стабилизацию переднего отдела тазового кольца, при по­вреждениях типа С показана хирургическая стабилизация переднего и заднего его отделов. Хирургические доступы

Для остеосинтеза лобкового симфиза, как правило, при­меняют поперечный хирургический доступ над лобком. Если больному показана лапаротомия, то остеоеинтез выполняют из нижнего срединного хирургического доступа для лапаро-томии. Для остеосинтеза крестцово-подвздошного сустава применяют подвздошно-паховый и задние хирургические доступы. Выбор доступа зависит от многих факторов, в том числе от состояния кожи, мягких тканей, наличия колосто-мы, сопутствующих повреждений подвздошных костей и кре­стца. При применении заднего хирургического доступа реги­стрируется большое число таких осложнений, как некроз кожи, нагноение, поэтому некоторые авторы, например М. Тйе (1987), предпочитают подвздошно-паховый доступ, а задние хирургические доступы применяются для остеосинтеза кре­стца, вправления вывихов в крестцово-подвздошном суста­не. пр" открытых переломах подвздошной кости.

При остеосннтезе вентрального отдела таза применяют поперечный надлобковый хирургический доступ Пфанен-гтанля (рис. 7.14). Перед операцией в уретру вводят катетер Фолея с целью опорожнения мочевого пузыря и нальиатор-ного контроля положения уретры. Над лобком производят поперечный разрез длиной 8-12 см. Прямые мышцы живота отделяют от верхних ветвей лобковых костей. Чтобы не повре­дить мочевой пузырь, ткани рассекают вплотную к лобковой кости. Если требуется более широкое обнажение симфиза, во­локна, образующие апоневроз наружной косой мышцы живо­та, рассекают параллельно паховой складке, при этом семен­ные канатики (круглые связки матки - у женщин) аккуратно отводят. Отодвигают мочевой пузырь и брюшину и с помощью реио. шциопных щипцов устраняют диастаз между лобковыми костями. При закрытии рапы тщательно восстанавливают пря­мые мышцы и апоневрозы наружных косых мышц живота.

Рис. 7.14. Хирургические доступы к вентральному отделу тазо

Консервативное лечение
Иодвздошно-иаховый хирургический доступ позволяет иденшфипировать и обследовать крестцово-подвздошный сустав, анатомически вправить вывих и стабилизировать су­став пластинами. При этом не требуется более сложное для анестезии положение на боку или животе, что также относят к достоинствам этого доступа. Одной из опасностей доступа является повреждение корешка 5 поясничного нерва, поэто­му для релаксации его, как только доходят до крестцово-под­вздошного сустава, ногу сгибают в коленном и тазобедрен­ном суставах.

При выполнении подвздошно-иахового доступа произво­дят разрез от задне-верхней до передне-верхней ости под­вздошной кости. Если требуется увеличение доступа, то раз­рез продлевают дистально, как при подвздошно-бедренном хирургическом доступе.

Рис. 7.15. Подвздошно-паховый хирургический доступ о — разрез кожи, б— вид после отсечения мышц

Консервативное лечение
Репозиция переломо-вывнха может быть затруднена, в связи с чем необходимо производить вытягивание конечнос­ти по длине и одновременно кпереди за костодержатель, ост­рые клеммы которого захватывают передне-верхнюю оегь подвздошной кости. Вправление контролируют но большой седалищной выемке (рис. 7.15). При вывихах или переломо-вывихах в креп ново-подвздошном сочленении и для остео­синтоа крестца применяют задний хирургический доступ, утот доступ менее опасен, но есть большая вероятность та­ких осложнений, как нагноение. При освоении метода хирург должен потренироваться в пространственной ориентации.

Рис.7.16. Дорсальный хирургический доступ для остеосинтезо крестцово-подвздошного сустава, о — проекция кожного доступа; б — обнажение подвздошной кости

Консервативное лечение
Положение больного на операционном столе на животе. Производят продольный разрез кожи вдоль подвздошной ко­сти о г задне-верхней ости каудально и латералыю, прибли­зительно соответственно ходу большой ягодичной мышцы. Дверкообразно отделяют краниальную часть большой ягодич­ной мышцы, продолжают разрез между краем большой и сред­ней ягодичной мышц. Оттягивают большую ягодичную мыш­цу ла герально и листально, благодаря чему становится види­мой задняя часть подвздошной кости. Нижнюю границу кре-сшово - подвздошного сустава идентифицируют введением пальца в седалищную выемку. Это необходимо для пальпа-торного контроля точности репозиции крестцово-подвздош-ного сустава и(и. ти) перелома. В,)той области прикрепляется грушевидная мышца, здесь же проходит верхняя ягодичная артерия, а ниже - седалищный нерв. Обнажают подвздош­ную кость приблизительно на 1 -2 см от крестцово-иодвздош-иого сустава (рис. 7.16).

Для остеосинтеза болтом-стяжкой или малоинвазивного остеосинтеза пластиной типа "двойная кобра" применяют зад­ний билатеральный доступ к крестцово-иодвздошным сочле­нениям Производят два 4-5 сантиметровых продольных хи­рургических доступа на 1 -2 см латерально и параллельно зад­нему гребню подвздошной кости на уровне 1-2 крестцовых позвонков (у стройных пациентов операцию удается сделать через разрез-укол). Часть большой ягодичной мышцы ото­двигают. Для уменьшения травматичности доступа длинные мышцы спины "туннелируют" и через сформированный ка­нал проводят болт-стяжку или пластину типа "двойная коб­ра", которую фиксируют к подвздошной кости и крестцу спон-пюзными винтами.

Внешний остеосинтез тозо

Рис. 7.17. Фиксация крестцово-подвздошного сустова болтом-стяжкой

Консервативное лечение
Аппарат внешней фиксации при повреждениях таза при­меняется чаще других методов (рис. 7.17). Это объясняется относительной простотой, атравматичностью метода, а так­же возможностью стабилизации тазового кольца, что способ­ствует остановке ретроиеритонеального кровотечения. Мне­ния о ценности применения аппаратов разноречивы. Неко­торые авторы полагают, что внешний фиксатор не стабили­зирует дорсальный отдел тазового кольца и не останавливает артериальное кровотечение, поэтому пациенты при угрожа­ющих жизни кровотечениях больше нуждаются в эмболиза-ции сосудов, а не во внешней фиксации. Другие специалис­ты, основываясь на ангиографических исследованиях, при­шли к выводу, что при нестабильных повреждениях тазового кольца в 90% случаев кровотечение венозное, поэтому с по­мощью аппарата внешней фиксации его в большинстве слу­чаев можно остановить.

I {есмотря на разногласия травматологи все же полагают, что раннее наложение аппарата при ротационно - и вертикаль­но-нестабильных повреждениях дает возможность стабили­зировать таз, предупредить многочисленные осложнения, свя­занные с нестабильностью и постельным режимом.

Опыт применения аппаратов внешней фиксации показал, что их целесообразно применять в острый период при верти­кально-нестабильных переломах типа С как неотложное ме­роприятие, способствующее остановке ретронернтонеачьно-го кровотечения. При политравме применение аппаратов внешней фиксации облегчает уход за больными, дает возмож­ность активизировать больного с целью лечения травм гру­ди, живота.

При повреждении мягких тканей в области таза внутрен­ний остеосинтез связан с высоким риском осложнений, по­этому внешний остеосинтез должен быть предпочтительным. При наличии надлобкового свища стабилизация с помощью аппаратов внешней фиксации - единственный выход из со­здавшегося положения.

При повреждении типа В, как правило, достаточно только передней внешней фиксации, тогда как при повреждениях типа С внешняя фиксация может быть применена только как иредва­рительнын метол для уменьшения объема таза и остановки рет-роперитонеалыюго кровотечения. Внешняя фиксация яатяется альтернативной при загрязнении операционной раны вследствие повреждения мочевого пузыря или кишечника.

11осле первичной лапаротомни в экстренных случаях дол­жна быть выполнена фиксация лобкового симфиза, а стаби­лизацию крестцово-подвздошного сустава производят как отсроченное вмешательство. Стабилизцию таза следует вы­полнять по жизненным показаниям как первоочередное ме­роприятие, поэтому многие авторы, считая эту манипуляцию неотложной, выполняют ее в противошоковой палате или ре­анимационном отделении. Остановить ретроиеритонеальное кровотечение можно наложением простой внешней рамы.

Лучшим методом остановки кровотечения и стабилизации таза является применение противошоковых щипцов Ганца. При разрывах лобкового симфиза в случаях диастаза между лобковыми костями более чем 2,5 см для стабилизации вент­рального сектора применяют стандартные аппараты внешней фиксации. Аппараты применяют также для временной ста­билизации таза и остановки ретропернтонеального кровоте­чения в случае отсутствия щипцов Ганца.

Техника внешней фиксации следующая. Положение боль­ного на операционном столе на спине. Отступя на 1 -2 см от передне-верхней ости, над серединой гребня производят раз­рез-укол, через который вводят защитную втулку и рассвер­ливают через нее отверстие в подвздошной кости под углом 200 к горизонтальной оси. Для точного попадания в середину кости предварительно вводят две иглы: одну — по передней, вторую - по задней поверхности подвздошной кости. Разрез-укол, рассверливание отверстия в кости производят точно по середине между двумя иглами. У тучных людей для точного рассверливания отверстия приходится увеличивать хирурги­ческий доступ для субнериостального обнажения гребня под­вздошной кости (рис. 7.18)

В рассверленное отверстие вводят винт Шанца, таким же образом вводят винт в другую подвздошную кость. Винты со­

Рис. 7.18. Техника внешней фиксации тозового кольцо-а — введение стержней оппарото, б — соединение стержней штангой

Консервативное лечение
слиняют между собой штангой, применяя для их фиксации держа1еди. Штанга должна располагаться так, чтобы между ней и передней брюшной стенкой оставалось расстояние ме­нее 2 см. У гучных людей лучше применять модулярную си­стему и.) двух штанг. Сближая винты Шанца, с помощью кон-гракгора ликвидируют днасгаз между лонными костями.

В связи с тем, что при вертикально нестабильных повреж­дениях тазового кольца прочность фиксации дорсального от­дела таза аппаратом недостаточна, дополнительно применя­ют скелетное вытяжение и постельный режим.

Остеоеинтез лонного симфиза методом

8-оброзного серкляжа

Внутреннюю стабилизацию вентрального сектора тазового кольца производят методом 8-образного серкляжа, узкими или реконструктивными пластинами. К достоинствам метода экст­ракортикального остеосинтеза относят высокую механическую прочность, составляющую 50% прочности связочного аппарата, к недостаткам - блокирование амфиартроза и потерю его фун­кции, расшатывание винтов или перелом пластины.

Метод проволочного серкляжа обеспечивает менее проч­ную фиксацию, но не препятствует естественным для амфи­артроза движениям и не ведет к синостозированию. Как пра­вило, применяют следующую технику остеосинтеза: положе­ние больного на операционном столе на спине, обезболива­ние общее. При свежих повреждениях репозиция нетрудна, при застарелых она не всегда удается из-за оссифнкацин ц дорсальном отделе тазового кольца.

В лонную кость, отступя на 1 -2 см от симфиза, сверху вво­дят спонгиозный винт длиной 40 мм с резьбой на протяжении всей его длины. Такой же винт вводят в противолежащую лон­ную кость. Выстоящие головки спонгиозных винтов с1я1 ива-ют между собой 8-образной проволочной петлей (рис. 7.19).

Б

Рис. 7.19. Остеосинтез лобкового симфизо методом 8-оброзного серкляжо о — вид спереди, б — вид сверху

Консервативное лечение
Для более прочной фиксации в некоторых случаях при­меняют двойную проволочную петлю. Восстанавливают кап­сулу сустава, связочный аппарат, после чего рану дренируют и ушивают.

Остеосинтез вентрального отдела таза пластинами

Экстракортикальпый остеосинтез пластинами использу­ют для фиксации лобкового симфиза, причем при стабиль­ных переломах применяют одну пластину по верхней повер­хности сочленения, а при нестабильных повреждениях - две пластины по передней и верхней поверхности. Для фиксации переломов таза применяют узкие прямые или реконструктив­ные пластины, обеспечивающие хорошее моделирование и до­статочную прочность фиксации. У лиц с выраженным остео-порозом или массой тела более 90 кг лучше применять узкие пластины, фиксировать их сионгиозными винтами.

Рис. 7.20. Остеосинтез плостиной вентрольного отдело тозо. а—в ~ репозиция переломо с помощью щипцов, г, д — положение пластины после окончания остеосинтезо

Консервативное лечение
Техника остеоспнтеза обычно такая: положение больного на операционном столе на спине. Производят поперечный раз­рез длиной 8 см над лобком. Обнажают и репонируют лобко­вый симфиз, моделируют пластину по верхней поверхности симфиза и фиксируют ее сионгиозными винтами к лонным ко­стям. Вторую пластину моделируют и фиксируют по передней поверхности лобкового симфиза винтами. Восстанавливают капсулу и связочный аппарат, дренируют и ушивают рану. Ос-теосинтез пластинами производят также при переломах лон­ных костей, если переломы являются частью нестабильного повреждения тазового кольца (рис. 7.20).

Одновременно выполняют фиксацию заднего отдела та­зового кольца. Пластины удаляют через 6 мес после остео-синтеза. Раннее удаление связано с тем, что из-за физиоло­гической подвижности симфиза через 6-8 мес происходит расшатывание винтов или перелом пластины.

Остеосинтез крестцово-подвздошного сустава пластинами

Операцию выполняют из иодвздошно-иахового хирурги­ческого доступа. Для стабильной фиксации крестцово-под-вздошного сустава обычно применяют две узких пластины с тремя отверстиями для винтов (рис. 7.21). Пластины моде­лируют в области крестцово-подвздошного сустава и разме­щают так, чтобы они образовали по отношению друг к другу угол в 70-80". К крестцу пластины фиксируют спопгиозны-ми винтами диаметром 6,5 мм, к подвздошной кости - двумя кортикальными. В большем количестве винтов нет необхо­димости, так как подвздошная кость на удалении от крестца истончается и прочность связи винта с ней становится незна­чительной. Направление сверления отверстий для винтов в крестце в соответствии с позицией крестцово-подвздошного сустава - кзади и медиально, в подвздошной кости — кзади и вверх. К недостаткам остеосннтеза пластинами относят слу­чаи синостозирования сустава, что отрицательно сказывает­ся на амортизационной функции, необходимой для систем­ного функционирования сустава вместе с позвоночником. Устранение функции крестцово-подвздошного полусустава напоминает нарушение амортизации у пожилых людей при прогрессирующих артрозах или болезни Бехтерева.

Подвздошно-наховый хирургический доступ применяют также для остеосннтеза подвздошной кости. Пластину в этих

Рис.7.21. Принципы остеосинтезо подвздошной кости (о) и крестцово-подвздошного сустова (б/

Консервативное лечение
случаях размещают около гребня подвздошной кости, так как в центре она тонкая.

При хирургическом доступе и остеосннтезе следует быть очень осторожным, чтобы не повредить корешок 5 поясничного нерва. Он выходит из межпозвонкового отверстия между 5 по­ясничным и 1 крестцовым позвонками, соединяется с кореш­ком первого крестцового позвонка при выходе из отверстия С, и идет примерно на 15-20 мм медиальнее суставной щели крест­цово-подвздошного сустава. В связи с этим пластина к крестцу должна фиксироваться не более чем одним винтом (рис. 7.22).

Переломы подвздошной кости в дорсальном отделе или переломо-вывихи фиксируют после репозиции винтами, ре­конструктивными или узкими пластинами (рис. 7.22).

Рис. 7.22. Похово-подвздошный хирургический доступ (о) и отношение корешко 5 поясничного нерва к омфиортрозу (б)

Консервативное лечение
При вертикально нестабильных повреждениях тазового кольца кроме внутренней фиксации крестцово-подвздошно­го сустава целесообразно произвести стабилизацию и вент­рального сектора тазового кольца, которую осуществляют с помощью методов внешнего или внутреннего остеосинтеза.

Категории: