Для проведения правильного лечения решающее значение имеет быстрая и точная оценка тяжести травмы, поэтому после завершения клинического, рентгенологического, соног-рафического, лабораторного обследования необходимо вывести балльную оценку тяжести травмы. Эта оценка тяжести повреждения имеет влияние на тип и срочность дальнейших оперативных мер.
Система оценки служит для контроля качества и сравнения эффективности различных лечебных концепций, для прогнозирования отдельных случаев и оценки тяжести травмы. Актуальные оценки помогают сформулировать показания к времени проведения мониторинга, метода лечения, отделения, в котором должен находиться пациент, возможности задержки первичного вмешательства.
Для оценки тяжести больных с полшравмой, чаще применяют шкалу тяжести травм (158 — 1п)шу Зеуепгу Зсоге), предложенную Вескег с соавторами в 1974 г., и Ганноверский ключ — РТ8.
Для классификации степени неврологических нарушений, глубины расстройств сознания после травмы головного мозга применяют шкалу ком Глазго (ССЗ-С1аз§о\у Сота Зса1е).
Шкала ком Глазго
(01о5дош Сото 5со1е — 6С5, 1977)
Открытие глаз
- спонтанно 4
- на речь 3
- на боль 2
- нет 1.
Вербальная реакция (ответы на вопросы):
— ориентрован 5
— спутанная речь 4
— неадекватная речь 3
— нечленораздельные звуки 2
— не отвечает 1. Двигательная реакция:
— нормальное спонтанное движение 6
— реагирует на боль 5
— сгибание нормальное 4
— сгибание ненормальное 3
— разгибание на боль 2
— нет реакции 1.
Сумма баллов демонстрирует фактическое состояние больного. Максимально она может составить 15 баллов (при ясном сознании и хорошей ориентации в месте и времени).
Суммарная оценка:
15 баллов — ясное сознание;
13-14 баллов - оглушение;
9-12 баллов - сопор;
4-8 баллов - кома;
3 балла - смерть мозга - неизбежно ведет к летальному исходу.
Школа тяжести травм (155 - 1гиигу 5сусп'ц,) 5согв)
Шкала тяжести травм ( 185 - 1п|игу Зеуепсу 5соге) учитывает анатомо-топографические повреждения. Для оценки тяжести травмы организм человека разделяют на 5 областей: кожа и мягкие ткани, голова, включая лицо и шею, грудь, живот, конечности. Степень тяжести отдельной области оценивается по 5-балльной системе — от 0 до 5 баллов, при этом О соответствует отсутствию повреждений данной области, а 5 — тяжелейшим повреждениям. После оценки 5 областей три самые высокие из них возводятся в квадрат. Сумма этих квадратов и составляет оценку по 188. Для оценки степени повреждения областей тела разработана такая таблица:
1. Степень тяжести 1 балл:
- кожа и мягкие ткани—ожога 1-й или 2-й степени менее 10% тела;
- голова/шея - травмы черепа без потери сознания, головной боли, травмы шейного отдела позвоночника без патологии на рентгенограммах, нетяжелые травмы глаз (эрозия роговицы, конъюнктивы, повреждение века, мелкие кровоизлияния в стекловидное тело), потеря зуба;
- грудь - ушиб грудной стенки;
- живот - боль, ссадины в области брюшной стенки;
- конечности — растяжение или разрыв связок суставов, перелом пальцев рук или ног.
2. Степень тяжести 2 балла:
- кожа и мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей на одной или двух конечностях, ожог 2-3-й степени 10-20% поверхности тела;
- голова/шея—травмы черепа с потерей сознания до 15мин, отсутствие ретроградной амнезии, перелом костей лицевого черепа без смещения отломков, множественные переломы костей носа, проникающая травма глаза, травматическое отслоение сетчатки, хлыстообразная травма шейного отдела позвоночника с наличием изменений на рентгенограммах;
- грудь — переломы ребер или грудины, обширный ушиб грудной клетки, но без гемо - или пневмоторакса;
- живот - обширные ушибы брюшной стенки;
- конечности - множественные переломы пальцев рук и ног, закрытые переломы трубчатых костей, таза без смещения, повреждение крупных суставов.
3. Степень тяжести 3 балла:
- кожа/мягкие ткани - обширные повреждения мягких тканей 3-4 конечностей, ожог более 20-30 % поверхности тела 2-3-й степени;
- голова/шея - травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении 15 мин без очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3 ч, перелом костей свода черепа без смещения фрагментов, разрушение глаза, отрыв глазного нерва, перелом костей лицевого черепа со смещением фрагментов и повреждением придаточных назух носа, перелом шейного отдела позвоночника без повреждения спинного мозга;
- грудь — множественные переломы ребер, гемо- или пневмоторакс, контузия легких, разрыв диафрагмы без признаков тяжелой недостаточности функции внешнего дыхания;
- живот — контузия органов живота, забрюшинная гематома, забрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв мочеточника, уретры, переломы поясничных или грудных позвонков без неврологических нарушений;
- конечности — ампутация нескольких пальцев рук и ног, простые закрытые переломы длинных костей со смещением фрагментов, простые открытые переломы длинных костей, переломы костей таза со смещением, вывих крупных суставов, повреждение крупных нервов и сосудов конечностей. 4. Степень тяжести 4 балла:
— кожа/ мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей с кровотечением, ожог 2-3-й степени 30-50 % поверхности тела;
— голова/шея - травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания более 15 мин с развитием очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3-12 ч, множественные переломы костей свода черепа;
— грудь — множественные переломы ребер с флотацией реберных фрагментов, проникающее ранение груди, пневмо-медиастинум, контузия миокарда без выраженных расстройств функции сердца, ранение перикарда;
— живот - разрыв селезенки, разрыв почки, повреждение хвоста поджелудочной железы, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, тяжелые травмы половых органов, переломы поясничных или грудных позвонков с развитием неврологических нарушений;
— конечности - ампутация конечностей, множественные открытые переломы длинных костей.
Степень тяжести 5 баллов:
— кожа/мягкие ткани-ожоги 2-3-й степени более 50% поверхности тела;
— голова/шея - травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении суток и более, ио-сттравматическая амнезия более 12 ч, внутричерепные кровоизлияния, внутричерепная гипертензия, переломы шейных позвонков с развитием тяжелых неврологичеких расстройств (параплегии), травматические нарушения проходимости верхних дыхательных путей;
— грудь — травма груди с тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания, разрыв трахеи, разрыв аорты, контузия миокарда с выраженными расстройствами функций сердца, разрыв миокарда;
— живот - разрыв печени, поджелудочной железы, перфорация полых органов;
- конечности - ампутация конечностей, множественные открытые переломы длинных костей.
Как правило, с ростом показателей шкалы тяжести травм возрастает летальность, продолжительность пребывания в стационаре интенсивной терапии, длительность ИВЛ, объем гемотрансфузии.
Отрицательным фактором этой шкалы является то, что она не учитывает возраст пациента, а это имеет важное значение для прогнозирования травмы.
Существенными недостатками 185 является отсутствие учета нескольких тяжелых повреждений одного участка тела и относительная недооценка черепно-мозговой травмы. Отсюда вытекают неточность показателей летальности при показателях 155 от 16 до 25 баллов, то есть в первую очередь при тяжелых или критических повреждениях одного участка тела.
Ганноверский ключ (РТ5 - Ро1угтаитазсЫиззе1) позволяет стандартизировать и классифицировать травмы, наметить необходимые лечебные мероприятия и дает прогностическую оценку.
Вычисление общей степени тяжести травмы возможно путем простого сложения бвчлов, полученных для шкалы ком Глазго, отдельных повреждений, возраста и биохимических параметров. Уже после завершения первичной диагностики возможна ранняя оценка риска
Что касается точности предсказания, то РТ5 превосходит 155 и при включении простых биохимических параметров (дефицит оснований) является равноценной гораздо более трудоемким системам оценок.
ЧЕРЕП Баллы
6С5 9-12 2
СС5 6-8 4
СС5 3-5 16
Перелом среднего отдела лицевого черепа 1
Тяжелый перелом среднего отдела лицевого черепа 2
Разрыв аорты 16
Живот |
Баллы |
|
Разрыв селезенки |
5 |
|
Разрыв печени |
8 |
|
Обширный разрыв печени |
13 |
|
Травма поджелудочной железы |
8 |
|
Травма желудка, кишечника, брыжейки, почек |
5 |
|
КОНЕЧНОСТИ |
||
Перелом бедра раздробленный |
8 |
|
Перелом бедра |
6 |
|
Предплечье, плечо |
4 |
|
Перелом голени |
2 |
|
Перелом надколенника, предплечья, локтевого |
||
Сустава, связки коленного, локтевого, |
||
Голеностопного суставов |
1 |
|
Повреждение сосудов бедра |
5 |
|
Плеча |
4 |
|
Голени, предплечья |
2 |
|
Открытый перелом 2-3-й степени |
3 |
|
Повреждение мягких тканей |
1 |
|
Коэффициент Ра 02 / Р 1 02< 50 |
22 |
|
50-99 |
12 |
|
100-149 |
8 |
|
150-199 |
5 |
|
200-249 |
3 |
|
150-299 |
2 |
|
300-349 |
1 |
|
> 350 0 |
||
ГРУДНАЯ КЛЕТКА |
||
Переломы грудины, ребер (1-3) |
2 |
|
Переломы нескольких ребер |
4 |
|
Переломы ребер с двух сторон |
10 |
|
Пневмоторакс |
2 |
|
Гемоторакс |
1 |
|
Двусторонний ушиб легких |
5 |
|
ТАЗ |
||
Перелом таза простой |
2 |
|
Комбинированный перелом таза |
5 |
|
Повреждение таза и мочеполовой системы |
8 |
|
Перелом позвонков |
2 |
|
Паралич вследствие повреждения спинного мозга 8 |
|
|
Раздавливание таза |
12 |
|
ВОЗРАСТ |
|
|
39 |
0 |
|
40-54 |
1 |
|
55-59 |
2 |
|
60-64 |
3 |
|
65-69 |
5 |
|
70-74 |
8 |
|
75 |
17 |
|
ДЕФИЦИТ ОСНОВАНИЙ |
|
|
16 |
26 |
|
От 14 до 15,9 |
20 |
|
От 12 до 13,9 |
14 |
|
От 10 до 11,9 |
9 |
|
От до 9,9 |
5 |
|
От 6 до 7,9 |
3 |
|
От 4 до 5,9 |
1 |
|
3,9 |
0 |
|
При травмах легких и средней тяжести (1-я степень - до 20 баллов) летальность составляет приблизительно 10 %, при тяжелых травмах 2-й степени (20-35 баллов) - 25 %. При тяжелых травмах 3-й степени (35-50 баллов) летальность достигает 50%, при крайне тяжелых травмах 4-й степени (свыше 50 баллов) - 75 %.