Организация противошоковой палаты

В первые десятилетия XX столетия основной причиной смерти пациентов с тяжелой травмой был прежде всего гипо-волемический шок, после второй мировой войны судьбу боль­ных с политравмами в основном определяли заболевания, являющиеся следствием шока. Во время войны в Корее это была шоковая почка, позднее - шоковое легкое или респира­торный дистресс-синдром у взрослых и, наконец, в наши дни полиорганная недостаточность. Эти изменения причин смер­ти от несчастных случаев, произошедшие за последние 50 лет, связаны с прогрессом медицины, в первую очередь с новыми возможностями лечения шока, в связи с чем в клиниках пе­редовых стран основной причиной смерти является недоста­точность отдельных органов и систем или полиорганная не­достаточность

Анализ летальности пострадавших от политравмы свиде­тельствует о том, что основные причины смерти от травм в на­шей стране по-прежнему шок и кровопотеря и что меры, при­нимаемые в наших лечебных учреждениях, для эффективного лечения шока недостаточны.'Ча'сть пациентов можно было бы спасти, если бы своевременно был поставлен диагноз и начато лечение пациента в первые часы после госпитализации.

К основным причинам летальности следует отнести не­адекватное оборудование противошоковой палаты больницы, слабую подготовку и организацию работы медицинского пер­сонала в первый час после госпитализации.

В лечебных учреждениях Украины противошоковые па­латы отсутствуют или потеряли свое значение, тогда как в передовых странах Европы оснащению и организации их ра­боты приделяется большое внимание.

Некоторые наши специалисты считают, что такие палаты не нужны, поскольку пациентов в тяжелом состоянии следует направлять в операционную или в реанимационное отделение, но это исключает возможность современной диагностики, ко­торая в таких случаях проводится примитивно, на уровне ор­ганов чувств дежурного хирурга. Кроме того, в реанимацион­ном отделении всегда много тяжелых бсльных и госпитализа­ция туда еще одного больного в состоянии шока не дает воз­можности персоналу уделить ему максимальное внимание.

В передовых странах в каждой клинике травматологии (11пМсп1гиг§1е) Для госпитализируемых в состоянии шока от­крыта противошоковая палата, врачи которой решают задачи:

1. Сохранения или восстановления жизненных функций (контроль сердечно-сосудистой деятельности, искусственное дыхание, инфузионная и трансфузионная терапия).

2. Первичная диагностика (рентгенография, компьютер­ная томография, сонография, ангиография, лабораторная ди­агностика).

3. Проведения сохраняющих жизнь операций (интубация, дренирование плевральной полости, венесекция, экстренная торакотомия, трахеостомия.

Необходимо учитывать, что все мероприятия могут про­водиться одновременно, что, в свою очередь, выдвигает осо­бые требования к противошоковой.

Например, из 300 больных, лечившихся в Венской кли­нике ШгаНсгигигфе в 1995-1998 гг., рентгенография груд­ной клетки в противошоковой палате была сделана всем 300 пациентам, сонография - 259, компьютерная томография черепа - 227, грудной клетки - 120, таза - 78, живота - 119, позвоночника - 58, ангиография - 59 больным.

В противошоковой палате наших лечебных учреждений первичная диагностика, кроме лабораторной, невозможна из-за отсутствия соответствующего оборудования, поэтому для диагностических исследований тяжелобольного надо вести по этажам и кабинетами которых может закончиться его жиз­ненный путь

Транспортировка больных в шоке в рентгенкабинет, к ком­пьютеру, в кабинет ультразвуковых исследований, перекла­дывание ведет к ухудшению состояния пострадавших и по­вышению летальности. Особенно сложна и зачастую невоз­можна транспортировка наиболее тяжело пострадавших, на­ходящихся на ИВЛ.

Следовательно, для снижения досуточной летальности от травм нам также необходимо принимать меры по улучшению диагностики и лечения пострадавших от травм "в первый золотой час в шоке", а значит, улучшить оснащение и органи­зацию работы противошоковой БСП.

Оптимальное оснащение противошоковой палаты долж­но быть таким:

1. Рентгенаппарат, с помощью которого можно в любое вре-
мя суток произвести исследование, в том числе ангиографию
и катетерэмболизацию. Рентгенаппарат легко движется во всех
плоскостях и после использования вывозится в нерабочем по-
ложении за пределы зоны деятельности реаниматоров, чтобы
не мешать их работе. Поскольку требуется одновременно ди-
агностика и экстренная терапия, то в основную оснастку вхо-
дит и достаточное количество всегда имеющихся под рукой
защитных фартуков. Во время оказашм помощи пациенту каж-
дый член бригады должен работать в таком фартуке.

Рентгенограммы больному с травмой груди должны быть сделаны в течение первых 5 мнн; еще до поступления боль­ного на столе в противошоковой палате, куда он поступает, должна лежать рентгеновская пленка.

2. Передвижной ультразвуковой аппарат расположен так,
чтобы его можно было подвезти к пациенту. В отличие от
многих других стран Европы в Германии в больших травма-
тологических центрах проводится ультразвуковое обследо-
вание. Преимущество его состоит в том, что этот диагности-
ческий метод возможен в любое время даже в противошоко-
вой палате.

Ультразвуковая диагностика облегчает одновременную диагностику и имеет преимущество прежде всего в том, что можно производить повторные исследования в противошо­ковой палате и в течение операции.

3. Переносный аппарат для доплеровской эхографии с ак­кумуляторным питанием. Доплеровская эхография применя­ется во всех случаях, когда у пациента с политравмой не оп­ределяется пульс. Это может быть связано с ослаблением пульса при геморрагическом шоке или при повреждении со­судов. Если при этом не образуется однозначный сигнал, то требуется ангиография.

4. Наркозный аппарат и монитор.

5. Система отсасывания.

6. Холодильник для медикаментов и депо крови, которое должно содержать большое количество консервированных эритроцитов.

7. Термошкаф для подогрева растворов и крови. Наготове всегда должно быть достаточное количество теплых раство­ров для инфузионной терапии, необходимое количество сис­тем для переливания крови и кровезаменителей. Термошкаф, как и холодильник для хранения медикаментов, должен на­ходиться в каждой противошоковой палате.

8. Тележка со всеми самыми важными медикаментами и всем необходимым для интубации. Все медикаменты и пере­вязочный материал находятся в легко доступных ящиках в за­щитных упаковках. Депо консервированной крови содержит большое количество консервированных эритроцитов.

9. Стелаж с ящиками для медикаментов.

10. Операционная лампа.

11. Компьютер должен быть в противошоковом блоке, так как больным с ЧМТ на ИВЛ необходимы периодически кон­трольные исследования. Компьютерный томограф может на­ходиться вблизи противошоковой палаты, но это затрудняет неотложную диагностику.

12. Дефибриллятор.

Противошоковая палата должна быть обеспечена кислоро­дом, наборами стерильных инструментов для венесекции, дре­нирования по Бюллау, пункции подключичной вены, интуба­ции, кониотомии (трахеотомии), лапароцентеза.

Для эффективного лечения шока и предупреждения по­здних осложнений следует обучить персонал травматологи­ческих бригад проводить первичную диагностику и стабили­зацию жизненно важных функций в течение 1-го часа.

Бригада дежурных специалистов должна встречать тяже­ло пострадавшего от травмы у входа в приемное отделение, при этом пациентом занимаются одновременно несколько врачей и сестер, не дублируя друг друга, для чего должна быть до мелочей отработана методология оказания помощи.

Таким образом, для снижения досуточной летальности от травм необходимо открыть и на современном уровне оснастить противошоковые палаты, систематически тренировать дежур­ные бригады по приему больных с тяжелыми сочетанными травмами, перевести их на горизонтальный уровень работы. Н. ТзсЬегпе (1998) рекомендует такое распределение обязан­ностей дежурных специалистов в Ганноверской клинике ТЛпга11сЫгиг§1е При приеме тяжело пострадавшего с травмой. Ответственный дежурный хирург:

1. Обследование. определение диагностической последо­вательности, назначение рентгенографии груди, таза, черепа.

2. Решение о консилиуме, контроль и руководство проце­дурами, дальнейшая последовательная диагностика.

3. Продолжение диагностики и лечения, оценка рентгено­грамм, уведомление операционной или стационара интенсив­ной терапии о подготовке к приему пациента.

4. Контроль и руководство специалистами при проведе­нии рентген-исследований, зонографии, компьютерной томог­рафии, подготовка к операции, выполнение операции.

Первый дежурный травматолог:

1. Венесекция (большая подкожная вена), переливание 2000 мл раствора Рингера и 100 мл натрия бикарбоната, определение потребности в крови и заказ консервированной крови, неотлож­ные перевязки, репозиция и иммобилизация переломов.

2. Торакальный дренаж, зонография брюшной полости или лаваж.

3. Наблюдение за торакальным и абдоминальным дре­нажами, при начальном гемоглобине ниже 8,5 гр % заказать 5 ед. крови.

4. Проведение инфузионной терапии, контроль выделе­ния мочи, поддержания кровообращения, информирования персонала операционной, подготовка к операции.

Врач приемного отделения:

1. Взятие 35 мл крови для лабораторного исследования, газов крови.

2. Контроль за кровообращением, протоколирование всех введенных катетеров, переведение их при необходимости, протоколирование введенных медикаментов, протоколирова­ние анализов, неврологический осмотр.

3. Учет ценности анализов и протоколирование. Прове­дение анализа газов крови, документация всех проведенных мероприятий.

4. Определение тяжести состояния пациента на основа­нии данных осмотра. Заполнение документации по приему пациента.

Врач противошоковой палаты:

1. Измерение АД, частоты пульса и документирование. Прием и документирование происшедших событий до поступ­ления в клинику.

2. Выдвижение идеи о консилиуме, ассистирование при проведении противошоковой терапии.

3. Инфузионная терапия, помощь при переливании крови.

4. Ассистирование при противошоковой терапии, введение катетера в латеральную бедренную артерию. Помощь анесте­зиологу. Протоколирование объема перелитой жидкости и объема жидкости, выделенной из мочевого пузыря.

Первая дежурная медсестра:

1. Снятие одежды, мытье и бритье шеи и зоны надпле-чья, взятие крови, перекрестная проба на переливание крови.

2. Ассистирование при выполнении торакального дренажа.

3. Определение тромбоцитов и газов крови. Заполнение временных схем протоколирования шока.

4. Разговор с персоналом анестезиолога по поводу ухода и состояния больного в течение 30-60 мин переливания крови.

5. Передача данной деятельности анестезиологу. Вторая дежурная медсестра

1. При отсутствии анестезиолога - помощь при снятии одежды.

2. Выполнение инфузионной терапии, наложение манже­ты для измерения давления, проведение постоянной инфу­зионной терапии.

3. Направление лаважа, ассистирование, согревание паци­ента одеялом.

4. Заполнение паспортной части истории болезни (прием персоналий), уточнение адреса, прийом ценных вещей, согре­вание больного.

5. Включение аппарата для согревания крови, наблюде­ние за инфузионной терапией.

6. Передача дела персоналу анестезиолога. Анестезиолог:

1. Интубация, введение зонда в желудок, контроль дыха­ния, выполнение центрального доступа к вене.

2. Контроль за кровообращением, протоколирование.

3. Контроль за дыханием.

5. Противошоковая терапия, оценка кровообращения и выделения мочи.

6. Продолжение противошоковой терапии, наркоз. Анестезист:

1. Ассистирование при интубации, инфузионной терапии.

2. Определение группы крови и совместимости, измере­ние центрального венозного давления.

3. Протокол выделения мочи и переливания крови, под­готовка теплой крови к переливанию.

4. Сопровождение и ассистирование.

5. Согревание крови, ассистирование при переливании и выполнение трансфузии.

6. Ассистирование при наркозе и противошоковой тера­пии, подготовка и согревание матрасов.

Опыт работы клиник 11пЫ1сЫгиг§1е показал, что органи­зация и современное оснащение противошоковой палаты, перевод работы персонала на горизонтальный уровень дает возможность сократить смертность от травм.

Категории: