Остеоеинтез винтами

Точная анатомическая репозиция не является гарантией успеха, так как стабильность фиксации достигается в этих случаях только при компрессионном остеосинтезе. Неустой­чивость при анатомической репозиции может быть связана с дефектом кости в заднем отделе шейки бедра, в результате чего уменьшается зона контакта между отломками, а фикса­тор не противодействует смещающим усилиям. В связи с этим для стабильной фиксации наиболее благоприятно легкое вальгусное положение, защищающее фрагменты от вторич­ного смещения. Головка бедра должна находиться по отно­шению к шейке, как «шляпа на крючке». Это положение пре­дупреждает смещение, что имеет особое значение при пере­ломах типа Павелс 2,3.

У молодых пациентов (до 30-40 лет) остеоеинтез шейки бедра целесообразно выполнять спонгиозными, лучше каню-лированными винтами (рис. 9.9).

Это связано с тем, что у молодых людей спонгиозная ткань головки бедра прочная и при введении гвоздя возникают труд­ности. Введение его сильными ударами ведет к дополнитель­ной травматнзации головки бедра и нарушению кровообра­щения. Остеоеинтез винтами менее травматичен, не наруша­ет в такой степени кровообращение головки, операция непро­должительна, хотя технически непроста. Метод закрытого остеосинтеза канюлированными спонгиозными винтами вы­полняют практически без хирургического доступа через раз-рез-укол, поэтому метод оптимален и для ослабленных паци­ентов преклонного возраста.

Положение больного на операционном столе на спине, ре­позицию перелома производят на ортопедическом столе тя-■ой конечности по длине, отведением и внутренней ротаци­ей. Определяют антеверсию шейки бедра спицей Киршнера, проведенной но вентральной поверхности шейки, контроли­руют точность введения спицы при помощи ЭОП.

С помощью иаправителя для введения трех спиц параллель -

Остеоеинтез винтами

Но в центр головки бедра вводят направляющую спицу. Пер­вую спицу удаляют. Положение направителя можно менять в определенных пределах, размещая спицу в различных его от­верстиях. С помощью направителя вводят еще две спицы.

Удаляют направитель и вторую направляющую спицу. С помощью измерителя длины определяют глубину введения трех спиц, отнимают от измеренной длины 10 мм. Для изме­рения длины винта следует отнять 5 мм от первоначально из­меренной глубины отверстия. Резьба винта должна быть за линией перелома, иначе он становится распоркой, препят­ствуя консолидации перелома.

В месте введения спиц делают разрез-укол. По направля­юшей спице канюлированным 4,5-миллиметровым сверлом с применением защитной втулки рассверливают отверстие по длине винта, нарезают резьбу канюлированным метчиком и при помощи отвертки вводят канюлированный снонгиозный винт. Еще два винта вводят по направляющей спице анало­гичным способом.

Остеосинтез шейки бедра закрытым способом относи­тельно сложен, для выполнения его требуется ортопедичес­кий стол и современная рентгеновская аппаратура для конт­роля точности введения клинка пластины. Необходимость многократного рентгенологического контроля удлиняет опе­рацию, что негативно сказывается на состоянии здоровья по­жилых пациентов: уже через 1.5-2 ч у них развиваются пато­логические изменения, угрожающие жизни. В связи с этим мы в последние годы из-за отсутствия современной рентген-кон I Ролирующей аппаратуры все чаще производим открытый остеосинтез шейки бедра. Преимущества открытого остеоснн­теза состоят в меньшей сложности, быстроте выполнения, точной репозиции. Открытый остеосинтез дает возможность видеть перелом, определить жизнеспособность головки и ре­шить окончательно вопрос о целесообразности остеосннтеза или зндопротезирования.

Оппоненты открытого способа ссылаются на травматич-ность хирургического доступа, повреждение сосудов, крово-снабжающих головку бедра. Конечно, закрытый метод менее травматичен, но и открытый остеосинтез при хорошей тех­нике выполняется почти без кровопотери.

Открытый остеосинтез несложен, может быть выполнен при наличии имнлантатов и инструментов в любом лечебном учереждении, так как операцию можно делать на обычном операционном столе, без рентген-контроля но ходу операции.

Положение больного на операционном столе на спине, про­изводят хирургический доступ Ватсона-Джонса. Широкую фасцию рассекают по линии кожного разреза, сохраняя нерв, идущий к широкой фасции. Тупо проникают по складке меж­ду малой и средней ягодичными мышцами с одной стороны и напрягателем широкой фасции - с другой стороны до капсу­лы. Капсулу вскрывают по оси шейки и с помощью трех рет-ракторов Хомана реионируют перелом. Данный хирургичес­кий доступ, применяемый для остеосинтеза, позволяет про­верить жизнеспособность головки бедра и в случае наруше­ния ее кровообращения выполнить эндопротезирование.

Первый ретрактор помещают за переднюю губу вертлуж­ной впадины, второй (с коротким концом) вводят сверху за середину шейки, третий (шириной 18 мм) помещают по ниж­нему краю шейки бедра. В дистальный фрагмент по направ­лению оси шейки вводят две спицы диаметром 2 мм. С целью репозиции вначале производят наружную ротацию и аддук­цию, а затем тягу по длине, внутреннюю ротацию и аддук­цию, что способствует анатомической репозиции. Репозиция облегчается при использовании в качестве рычага 18-мнлн-метрового ретракгора Хомана, находящегося на нижней по­верхности шейки бедра по липни перелома. После репозиции ранее введенные в дистальный отломок спины проводят в про­ксимальный фрагмент с целью предварительной фиксации пе­релома. Ногу сгибают в тазобедренном суставе и проверяют точность репозиции по нижне-медиальному краю.

Па 2-3 см ниже ската большого вертела кзади от средней линии бедра рассверливают отверстие для винтов 4,5-мили-метровым сверлом, нарезают резьбу метчиком и вводят спон-гиозный винт в центр головки под углом 130-1350 по отно­шению к оси диафиза бедра. Для второго винта рассверлива­ют отверстие на 1 -2 см выше первого. У взрослых винты вво­дят в шейку в виде треугольника: два винта - в верхней час­ти, один - в нижнем, у детей достаточно двух винтов.

Если есть возможность, то на операционном столе следу­ет сделатысонтрольные рентгенограммы. Боковую проекцию производят после остеосинтеза, не меняя положения аппара­та после передне-задней рентгенографии. Кассета помещает­ся так же. как и при передне-задней рентгенограграмме сза­ди. Согнутую в коленном и тазобедренном суставе ногу ро­тируют кнаружи и производят рентгенографию.

При стабильном фнкышш перелома после рентгеногра­фии выполняют послойное дренирование и ушивание рапы. Иммобилизирующие повязки после операции не применяют. Положение больного на спине, под большой вертел опериро­ванной ноги подкладывают подушку, чтобы ротировать ногу внутрь. Дыхательную гимнастику и тренировку четырехгла­вой мышцы начинают с 1-го дня. Сидеть в постели разреша­ют с 3-4-го дня, ходить с помощью костылей - с 5-7-го дня.

Категории: