Открытые переломы диафиза голени

Целью лечения является неосложненное исцеление мяг­ких тканей и места перелома, а также восстановление нор­мальной функции. Закрытие раны стерильной повязкой и грубую репозицию тягой но оси производят уже на месте ава­рии. Вследствие этого мягкие ткани разгружаются от давле­ния фрагментов кости, поврежденная конечность иммоби. ш-зируется. Вовремя начальной диагностики в больнице шины не снимают, исследуют повреждения в асептических услови­ях. Последовательность мероприятий при открытых перело­мах голени обычно такая:

- интраоперационное взятие посева;

- радикальная хирургическая обработка;

- профилактика столбняка;

- стабильный остеосинтез без дополнительного ущерба кровоснабжению;

- открытое лечение раны;

- при необходимости - фасциотомия (предупреждение компартмент-снндрома);

- повторная хирургическая обработка (хесопа11оок);

- при необходимости - закрытие раны лоскутом на сосуд"' стой ножке (если показано - в течение 5 дней после травмы):

_ црп необходимости - смена метода фиксации перелома;

_ по показаниям костная пластика спонгиозной тканью (примерно после 6 нед).

При стабилизации открытого перелома диафиза голени необходимо избегать каждого дополнительного повреждения тканей с нанесением вреда кровоснабжению. Первоначаль­ное лечение открытого перелома 2-3-й степени лучше осу­ществлять аппаратом внешней фиксации.

Переломы диафиза голени 1-й степени можно лечить ме­тодами внутреннего остеосинтеза. При открытых переломах 2Степени можно применять первичный интрамедуллярный остеосинтез гвоздем без рассверливания костномозгового канала (1!ТМ). Отказ от рассверливания костномозгового ка­нала способствует улучшению эндостального кровоснабжения.

При открытых переломах 3-й степени с тяжелым повреж­дением мягких тканей стабилизацию переломов следует осу­ществлять только аппаратом внешней фиксации. Аппарат внешней фиксации обеспечивает заживление мягких тканей и стабильность перелома. При гарантированном заживлении раны мягких тканей (как правило, через 2-5 нед) производят замену метода фиксации (гвоздь, пластина)

При дополнительном открытом внутрисуставном перело­ме проводят анатомическую репозицию и фиксацию фраг­ментов сустава винтами, а внешний фиксатор как мостовид-ный предотвращает подвижность фрагментов, что способству-ст благоприятному заживлению ран мягких тканей. Мосто-вчдный внешний фиксатор должен быть удален по возмож­ности быстрее.

При тяжелых оскольчатых переломах и дефектах кости с тяжелым повреждением мягких тканей выгодно первичное Укорочение, которое в области перелома действует как фас­циотомия. Вследствие укорочения разгружаются мягкие тка -

И появляется возможность более быстрого выздоровления, поздний период стремятся восстановить длину конечности 'и СЧет дистракции костной мозоли.

Остеосинтез пластиной при открытых переломах 1-й сте­пени возможен в случае необходимости одновременной фас-циотомии.

Обусловленную повреждением рану лучше не ушивать, но необходимо закрыть сустав, кость и имплантат. В течение нескольких дней после спадения отека возможно вторичное закрытие раны, причем следует избегать любого натяжения тканей. При повреждениях с отслаивающимся большим кож­ным лоскутом он может быть использован после тщатель­ного обезжиривания в качестве свободного трансплантата.

При большой потере кожи возможно применение локаль­ного регионарного или свободного микрососудистого лоску­та. В дистальной трети голени для заживления раны исполь­зуют только свободный лоскут.

Сразу после госпитализации в клинику пациенты с откры­тыми переломами получают антибиотики, но их применение не может заменить иссечение всех девитализированных тка­ней или стабилизацию перелома.

Замена метода

Открытые переломы со значительной травмой мягких тка­ней требуют немедленной стабилизации отломков, лучше аппаратом внешней фиксации. После заживления ран мяг­ких тканей должен решаться вопрос о том, следует ли при­менять первоначальный метод как окончательный или ранее примененный аппарат внешней фиксации необходимо заме­нить методом внутренней фиксации.

Замена метода может производиться одновременно со сня­тием аппарата или в два этапа. Если фиксация аппаратом осу­ществлялась менее 3 нед и раны в месте введения винтов Шанца не были инфицированы, то замену методов фиксации производят одновременно Под наркозом винты Шанца уда­ляют и вводят гвоздь без рассверливания костномозгового канала или выполняют остеоеинтез пластиной. При более длинном сроке фиксации аппаратом замену метода произво­дят в два этапа. Вначале снимают аппарат, перелом иммоби-лизируют гипсовой повязкой или методом скелетного вытя­зкения. После заживления ран от винтов, проверки парамет­ров воспаления (лейкоцитоз, РОЭ), введения антибиотиков осуществляют остеосинтез стержнем.

Уровень инфекционных осложнений после вторичного интрамедуллярного остеосинтеза относительно высок. Канал от стержня часто инфицирован, поэтому если в анамнезе есть сведения об инфицировании ран вокруг стержня аппарата, то это абсолютные противопоказания для замены аппарата стер­жнем. Вторичный остеосинтез в этих случаях выполняют через временной интервал.

Замена аппарата на пластину возможна при обеспечении закрытия дефекта мягких тканей свободным кожным лоску­том или лоскутом на сосудистой ножке. Пластина должна быть покрыта мягкими тканями. Это можно сделать за счет нетрадиционного положения пластины по латеральной или тыльной поверхности большеберцовой кости. Здесь также относительно высок риск инфекции при ранней замене мето­да. Интервал между удалением имплантата и остеосинтезом пластиной снижает число осложнений. Остеосинтез надо вы­полнять так. чтобы отверстия от винтов Шанца и пластины не совпадали. Следует предпочитать пластину с минималь­ным или ограниченным контактом. Если уже при первона­чальном лечении планируется вторичный остеосинтез плас­тиной, то в предполагаемом направлении не должен вводить­ся ни один винт Шанца.

Похожие записи:

Категории: