Перелом наружной лодыжки

Для остеосинтеза наружной лодыжки применяют мал-леолярные и кортикальные винты, 1\3-трубчатые, полутруб­чатые или реконструктивные пластины, 8-образный серкляж (рис. 17.5).

Положение больного на операционном столе лежа на спи­не с клиновидной подушкой под тазом. Голень на валике, со­гнута в коленом суставе. Так можно выполнить большинство хирургических доступов к наружной и внутренней лодыж­кам и задне-латеральному краю большеберцовой кости.

При переломах типа Л, расположенных дистально но от­ношению к синдесмозу, применяют 8-образный проволочный серкляж по принципу гий"8иЛип8 "ли малеолярный винт.

При повреждениях голеностопного сустава типа С при­меняют остеосинтез пластиной (положение пластины лате­ральное). При переломах малоберцовой кости типа С не выше

Рис. 17.5. Методы фиксации наружной лодыжки в зависимости от вида перелома: / — 8-оброзной проволочной петлей; 2,3,4 — маллеолярными винтоми; 5,7 — плостиной; 6— стержнем

Перелом наружной лодыжкиПри переломах тина В применяют остеосинтез винтами или накостный остеосинтез. После остеосинтеза винтами не­обходима дополнительная иммобилизация гипсом, после ос­теосинтеза полутрубчагон пластиной пациента можно лечить без применения иммобилизации.

Средины голени с укорочением и зоной отломков после ре­позиции выполняют остеоеинтез пластиной. Непрямую фик­сацию перелома в проксимальном отделе лучше производить с помощью винта. Непосредственный остеоеинтез в данных с 1учаях противопоказан из-за возможности повреждения ма-юбериового нерва.

Перелом малоберцовой кости часто оставляет переднюю часть межберцовой связки интактной. Медиально повреждение представлено разрывом дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки. Дистальный отломок имеет тенденцию к смещению кзади и вверх и немного ротируется. Он остается со­единенным с задней межберцовой связкой синдесмоза.

Для фиксации применяют стягивающий винт, который вводят вне пластины, и 1/3-трубчатую пластину.

При переломах типа В АО рекомендует такую технику ос­теосинтеза. Положение больного на спине, нога на валике, иод ягодичной областью - клиновидная подушка. Перелом ма­лоберцовой кости сопоставляют и временно фиксируют ма­лыми реиозиционными щипцами (рис. 17.6).

В переднем кортикальном слое проксимального отломка 3.5-мидлиметровым сверлом рассверливают скользящее от­верстие. В него вводят втулку диаметром 2,5 мм до тех пор, пока она не достигнет противоположного кортикального слоя. В последнем рассверливают отверстие 2,5-мнллиметровым сверлом, измеряют длину канала, нарезают резьбу в заднем кортикальном слое и вводят 3,5-миллнметровый кортикаль­ный винт, наблюдая его компрессирующий эффект в зоне пе­релома. Перед окончательным затягиванием винта репозици-онные щипцы удаляют.

1/3-трубчатую пластину с 5 отверстиями для винтов раз­мещают таким образом, чтобы два винта можно было ввести в дистальный и проксимальный отломки. Перед окончательным наложением пластины она должна быть смоделирована. Для этой цели применяют плоскогубцы и шаблон. Дистальный ко­нец моделируют в виде острого крючка. Кривизна централь­ной части пластины должна соответствовать контуру паруж­ной лодыжки. Пластина должна идеально прилегать к повер хности кости по всей длине. Плотно прижимают пластину ] кости и намечают место введения первого винта. В намечен ной точке 2,5-миллиметровым сверлом рассверливают отвер стие через оба кортикальных слоя, измеряют длину канала нарезают резьбу метчиком и вводят винт. Винт должен немно го выступать из противоположного кортикального слоя мало берцовой кости, но не вступать в контакт с большеберцовой костью. Два дистальных винта вводят по направлению к сус тавной поверхности наружной лодыжки. Необходимо убедить ся, что они не проникают в полость сустава. Сверление выпол няют осторожно, так чтобы только пройти сквозь противопо ложный кортикальный слой. Измеряют длину канала и под­бирают винты, на 2 мм короче канала. Резьбу нарезают толькс в близлежащем кортикальном слое, после чего вводят винт. В дистальное отверстие пластины винт вводят с небольшим на­клоном. Центральное отверстие пластины остается свободным, так как введению винта в него препятствует другой винт, вве­денный вне пластины спереди. Вводят винты в проксималь-: ный отломок. Все винты затягивают. Ни один из них не дол-1 жен выстоять в полость сустава.

Рис. 17.6. Техника репозиции и фиксации перелома типа В противоскользящей пластиной

Перелом наружной лодыжки
Альтернативным методом остеосинтеза является примене­ние противоскользящей пластины. Размещенная по задней поверхности малоберцовой кости пластина препятствует сме­шению дистального отломка кзади и вверх. Отломок компрес­сируется одним или двумя стягивающими винтами. Перелом репонируют путем легкой тракции дистального отломка и удер­живают остроконечными щипцами, наложенными в передне-заднем направлении. Моделируют пластину с 4 отверстиями. Для улучшения ее противоскользящего действия дистальный конец пластины немного сгибают. Это обеспечивает давление на задний конец дистального отломка, что создает дополни­тельную компрессию в зоне перелома (см. рис. 17.6).

В проксимальном отломке, отступя на 3-5 мм от линии пе­релома в направлении кпереди, рассверливают отверстие 2,5-миллиметровым сверлом. Через отверстие пластины измеря­ют длину канала, метчиком нарезают резьбу и вводят винт. Затем рассверливают скользящее отверстие в заднем корти­кальном слое, используя 3,5-миллиметровое сверло. Передний кортикальный слой рассверливают 2,5-миллиметровым свер­лом, измеряют длину канала, нарезают резьбу в переднем кор­тикальном слое и вводят винт. Такие же винты вводят в дис-тальные отверстия пластины.

При переломах лодыжек типа С, как правило, возникают повреждения передней и задней межберцовых связок, меж­костной мембраны, отрывной перелом внутренней лодыжки, косой перелом малоберцовой кости над уровнем синдесмоза, отрывной перелом заднего края большеберцовой кости (тре­угольник Фолькмана).

Положение больного на операционном столе лежа на спине, нога на валике. Наружный доступ выполняют вдоль переднего края малоберцовой кости с небольшим изгибом у верхушки наружной лодыжки. Необходимо помнить, что в этом месте проходит поверхностная ветвь малоберцового нерва.

Внутренний доступ проходит вдоль заднего контура ме­диальной лодыжки. При возможности необходимо сохранить большую подкожную вену.

Остеосинтез начинают с остеосинтеза малоберцовой кос­ти, применяя 1/3-трубчатую пластину с 5 отверстиями. Пос­ле сопоставления отломков их удерживают остроконечными щипцами, установленными вне предполагаемой зоны нало­жения пластины. В этой области малоберцовая кость имеет гребень, идущий диагонально, что требует моделирования пластины. Пластину несколько расплющивают, чтобы она лучше контактировала по всех поверхности кости.

Фиксацию начинают с введения через отверстие пласти­ны стягивающего винта. Для этого рассверливают отверстие для винта в ближнем кортикальном слое 3,5-миллиметровым сверлом. В отверстие вводят 2,5-миллиметровую втулку, рас­сверливают отверстие в дальнем кортикальном слое 2,5-мил­лиметровым сверлом, измеряют длину канала, нарезают резь­бу метчиком и вводят 3,5-миллиметровый кортикальный винт. Оставшиеся винты вводят по такой же технике в дис-тальный и проксимальный отломки.

Треугольник Фолькмана репонируют и временно фикси­руют спицей Киршнера, которую вводят перпендикулярно линии перелома. Параллельно спице 2,5-миллиметровым сверлом рассверливают канал через оба кортикальных слоя, измеряют длину канала, метчиком нарезают резьбу и вводят спонгиозный винт с шайбой. Применяя защитную втулку, рассверливают второй канал, измеряют длину винта, метчи­ком нарезают резьбу и вводят винт. Так как даже самый боль­шой отломок обычно тоньше длины резьбы, то винт может выступать из кости больше, чем обычно.

Фрагмент внутренней лодыжки репонируют и фиксиру­ют спицами. Параллельно спице рассверливают канал 2,5-миллиметровым сверлом, в нарезании резьбы нет необходи­мости. Вводят малой спонгиозный винт. Спицу с помощью кусачек изгибают на 180° и ее конец погружают в кость

Если синдесмоз остается нестабильным, вводят позици­онный винт под углом 30° кпереди. Это обеспечивает правиль­ное расположение малоберцовой кости в выемке большебер­цовой.

Позиционный винт вводят изолированно или через отвер­стие пластины через два кортикальных слоя малоберцовой кос­ти и один кортикальный слой большеберцовой, чтобы синдес­моз не был скомпрессирован. Винт располагают на 3-5 мм выше синдесмоза, в последующем он может быть легко удален

Категории: