Переломы надколенника

Надколенник — это сесамовидная кость, развивается вместе с четырехглавой мышцей. Переломы, которые ведут к смещению его продольной оси, фактически представляют собой разрыв че­тырехглавой мышцы. Не следует ожидать восстановления функ­ции четырехглавой мышцы без восстановления надколенника, точно так как невозможно представить функцию сгибателя кис­ти без восстановления разорванного сухожилия.

1 Ьтеря функции четырехглавой мышцы ведет к потере актив­ного разгибания коленного сустава и замыканию его в положе­нии разгибания. Это значительное нарушение функции конечно­сти, так как пациенты не могут холить вверх или вниз, а также но наклонной плоскости. Именно поэтому при переломах надколен­ника показано оперативное лечение.

В большинстве случаев причиной перелома является прямая травма, следствием которой могут быть повреждения мягких тка­ней. Причиной перелома может быть сочетание прямой и непря­мой травмы, например, при ударе по согнутому колену. Непрямая травма может возникнуть при внезапном сгибании полностью сокращенной четырехглавой мышцы. При разрыве связочного аппарата происходит расхождение фрагментов.

Классификация

Наиболее известными являются классификации 8реск, Ке^аггош (1994) и Ко§йе, Ое§1егп и Соззе (1985). В соответствии с классификацией Зреск, Ке^аггош (1994) различают такие пере­ломы надколенника (рис 12.4): тип А - продольный перелом:

Тип Л, - несмещенный продольный перелом;

Тип А2 - смешенный продольный перелом;

Тип А, - продольный перелом с дополнительным

Фрагментом. Тип В - поперечный перелом:

Тип В, - отрыв полюса без участия суставной поверхности:

Тип В2 — простой поперечный перелом;

Тип В., - поперечный перелом с дополнительным

Фрагментом или двойной поперечный перелом. Тип С — многооскольчатый перелом:

Тип С, - многооскольчатый перелом без смещения;

Тип С2 - шогооскатьчатьм перелом со смещением менее 2 Мм;

Тип С, - \шопх»скатьчатьш перелом со смещением более2 Мм.

Клиника и диагностика

В анамнезе выясняют характер травмы, оценивают влияние травмирующей силы. Необходимо выясшпъ вопрос о предшествУ' ющих травмах и заболеваниях, например, вывихе надколенника-жалобах на коленный сустав, особенно при ретропателлярн°м

подпись:

Скольжении, артроскопии сустава, локальных предшествующи]; заболеваниях. особенно кожных, заболеваниях тазобедренного сустава, аллергии, ревматоидных заболеваниях, тромбозе или эмболии, о нарушении свертываемости крови.

Типичными симптомами перелома являются боль, наруше­ние функции, чувство нестабильности, нарушение чувствитель­ности. В большинстве случаев диагноз устанавливают на осно­вании клинической картины, важнейшим тестом является подъем разогнутой ноги: если это возможно, то связочный аппарат ич-тактный и значительное расхождение фрагментов отсутствует. При возможности активного разгибания в суставе, а значит не­значительном расхождении фрагментов, предпочтительным яв­ляется консервативное лечение. При расхождении отломков ос­торожной пальпацией можно определить пустоту между разо­шедшимися фрагментами.

Сустав исследуют при сравнении с неповрежденным суста­вом, проверяют статус артерий и вен, состояние мышц. Для уточ­нения диагноза следует проводить рентгенологическое исследо­вание в двух проекциях. При неясности диагноза делают акси­альный снимок надколенника, при подозрении на ра1е11а ЫрагиЧа - рентгенографию здорового коленного сустава При поврежде­нии сухожилия четырехглавой мышцы, медиального или лате­рального связочного аппарата производят сонографию

При диагностике перелом надколенника следует дифферен­цировать с ра1е11а Ыраг(л1а, вывихом надколенника, разрывом соб­ственной связки надколенника, разрывом сухожилия четырехгла­вой мышцы. повреждением связок коленного сустава, поврежде­нием мениска.

Первая помощь при переломах надколенника заключается в иммобилизации, вправлении вывиха надколенника, наложении стерильной повязки на рану и обезболивании.

В клинике при наличии значительного выпота производят пункцию, охлаждение, при открытых переломах проводят пр0' филактику антибиотиками, назначают медикаменты для проф11' лактики тромбоза.

Лечение

Консервативное лечение проводят в течение нескольких дней стационарно, а затем амбулаторно. Оперативное лечение прово­дят преимущественно стационарно и только в виде исключения - амбулаторно. Консервативное лечение показано при несмещен­ном продольном, поперечном и оскольчатых переломах, незначи­тельно смещенном отрыве дпстального полюса, не захватываю­щего сустав.

Лечение заключается в иммобилизации, создании возвышен­ного положения, мероприятиях по борьбе с отеком, охлаждении, обезболивании, лечебной физкультуре, индивидуальной профи­лактике тромбоза

Переломы надколенника чаще лечат иммобилизацией гипсо­вой повязкой в течение 4 -6 нед, реже применяют функциональ­ное лечение или функциональное лечение с блокирующим орте-зом. Последующее лечение заключается в восстановлении функ­ции и силы мышц, тренировке координации.

Типичными осложнениями после консервативного лечения являются вторичное смещение перелома, выпот в суставе, тром­боз или эмболия, препателлярный бурсит, ретроиателлярное по­вреждение хряща, артроз.

Оперативное лечение проводят при открытых переломах, пе­реломах с существенным смещением или образованием ступень­ки на суставной поверхности, несмещенных переломах при недо­статочной разгибательной устойчивости. При переломах надко­ленника с расхождением фрагментов и (или) с образованием сту­пенчатого смещения в суставе более 1 мм показано оперативное лечение. При наличии препателлярных разрывов или при разры­ве суставной сумки оперативное лечение является неотложным.

Цель операции - обеспечение стабильности для исключения иммобилизации и раннего применения лечебной физкультуры. При хорошем состоянии мягких тканей операция может быть выполнена планово на следующий день, однако в день госпита­Лизации При наличии гемартроза необходимо произвести иммо-"илизацию и пункцию сустава.

В соответствии с рекомендациями немецкого общества трав­матологов для оперативного лечения необходимо иметь полный набор инструментария для остеосннтеза, набор инструментария для лечения повреждений хряща, инструментарий для реконст­рукции связок, инструменты для лечения интраоперационных осложнений, рентген-контролирующий аппарат, артроскопичес-кий операционный инструментарий.

Для остеосннтеза применяют продольный латеральный или медиальный доступ и поперечный хирургический доступ через середину надколенника. Поперечный хирургический доступ спо­собствует заживлению раны с наименьшим рубцеванием. Доступ может быть легко расширен, если необходимо произвести реви­зию связок, причем это можно выполнить и тогда, когда надко­ленник уже фиксирован.

При открытых переломах показана неотложная операция, при переломах с ушибом кожи и раздробленных переломах, по возмож­ности, операцию следует проводить в первые часы после госпита­лизации. 11ри всех других переломах операцию делают, но возмож­ности, в день травмы или после спадения отека мягких тканей.

Фиксацию перелома надколенника, как правило, осуществ­ляют методом 8-образной проволочной петли, реже - винтами, иногда при оскольчатых переломах применяют фиксацию винта­ми и проволочным серкляжем.

Альтернативно можно выполнить минимально инвазивнын остеосинтез, остеосинтез посте резекции зоны раздробления от­ломков, частичную или тотальную пателлэктомию, чрескостное восстаноааение связок, внешнюю фиксацию.

При отрыве проксимального или дистального полюса надко­ленника фрагмент фиксируют маллеолярным винтом, после чего по передней поверхности накладывают проволоч! гую петлю. При разрыве габствешюй связки надколенника ее восстанавливают кет-гутовыми швами и защищают 8-образным проволочным серкля­жем, проведенным через место прикрепления четырехглавой мыш­цы и бугристость большеберцовой кости. 8-образный серкляж за­щищает восстановленное сухожилие и дает возможность начать движения в коленном суставе с первых дней после операции.

11ри поперечных переломах надколенника остеосинтез выпол­няют методом 8-образногосеркляжа. Во время операции положе­ние больного на операционном столе на спине, нога согнута в коленном суставе под прямым углом. В таком положении дости­гается конгруэнтность сустава в межмыщелковой борозде. От­ломки анатомично сопоставляют и фиксируют в продольном направлении двумя спицами. Вокруг спиц от проксимального к дистальному отломку проводят проволоку диаметром 1,2 мм. Для точного проведения проволоки используют иглу Дюфо, которую продвигают по верхнему и нижнему полюсам надколенника и извлекают после проведения через нее проволоки.

Проволоку туго затягивают с помощью специального инстру­мента. У:*?л должен находиться на передней поверхности надколен­ника или около линии разреза. В послеоперационный период при сгибании в колеш гам суставе между отломками увеличивается ком­прессия, что благоприятствует стабильности фиксации (рис, 12.5).

При оскольчатых переломах фрагменты, по возможности, фиксируют винтами так, чтобы перелом стал поперечным, после чего производят фиксацию методом 8-образного серкляжа. При операции не следует лишать отломки связи с надкостницей. В некоторых случаях при многооскольчатых переломах можно про­извести резекцию зоны мачой фрагментации, после чего выпол­нить остеосинтез методом 8-образного серкляжа (рис. 12..6).

При перелом ах с малым дистальным фрагментом, который невозможно фиксировать, его удаляют, собственную связку под­шивают к проксимальному фрагменту и защищают шов методом 8-образной проволочной петли, закрепленной за сухожилие че­тырехглавой мышцы и винт, введенный поперечно в области буг­ристости большеберцовой кости.

Осложнения

После оперативного лечения может наблюдаться послеопера-1и<онное кровотечение, нарушение заживления раны, некроз кожи, выпота, ослабление материала для остеосинтеза, "°Релом имплантатов, вторичное смещение перелома, тромбоз, лчюлия, инфекщия сустава, препателлярный бурсит, замедлен -

Рис. 12. 5. Остеоеинтез поперечного перелома нодколеннико методом 8-оброзного проволочного серкляжо: 1,2— репозиция переломо и проведение спиц, 3, 4 — окончоние репозиции и проведение проволоки; 5, 6 — нотяжение проволоки и загибание спиц, 7, 8— вид после окончония остеосинтеза

Переломы надколенника

Рис. 12. 6. Остеосинтез после удаления нижнего полюса надколенника и подшивония связки к проксимольному фрагменту. / — многооскольчатый перелом нижнего полюса надколеннико; 2,3— способ укрепления шво методом; 8-оброзной проволочной петли

Переломы надколенника
нос сращение перелома, нарушение функции, артрофиброз, нару­шение чувствительности в области операции, повреждение хря­ща имплантатом, ретропателлярное образоване ступеньки.

Категории: