Переломы шейки бедренной кости

Переломы шейки бедра происходят чаще всего у людей пожилого возраста. Обычно в пожилом и старческом возрас­те развивается остеонороз проксимального отдела бедра, по­этому для возникновения перелома обычно достаточно не­значительного травматического воздействия.

В последние годы переломы шейки бедра наблюдаются у молодых людей, которые возникают при дорожно-транспортных происшествиях и вследствие интенсивных занятий спортом.

Возможны патологические переломы шейки бедренной кости, так как проксимальный отдел бедра является пред­почтительным для проникновения в него метастазов первич­ной опухоли, прежде всего молочной железы, опухоли почек, предстательной, щитовидной желез или легких. Для диагно­стики патологического перелома большое значение имеет тщательно собранный анамнез.

Анатомические особенности

Шейка и диафиз бедра образуют у взрослых угол 125-135". Этот угол является оптимальным для структуры костей и для восприятия нагрузки тела на опорно-двигательный аппарат-Тазобедренный сустав окружен мощным связочным ап­паратом, располагающимся вокруг сустава винтообразно, Д°" стигая с латеральной стороны межвертельной линии. Ир" этом большая окружность шейки располагается в полости сустава. В капсуле проходят кровеносные сосуды, снабжаю­щие головку бедра и являющиеся ответвлением бедренной и запирательной артерий. От бедренной артерии отходят ме­диальная и латеральная огибающие артерии, от запиратель­ной артерии идет ответвление, расположенное в круглой связ­ке головки бедра.

В соответствии с классификацией Мюллера (1990) различа­ют такие виды переломов проксимального отдела бедра (рис. 9.5):

А, - околосуставной перелом вертельной области,

Чрезвертельный простой:

1 - по межвертельной линии;

Переломы шейки бедренной кости

2 - через большой вертел;

3 - ниже малого вертела.

А, - околосуставной перелом вертельной области, чрезвертельный оскольчатый:

1 - с одним промежуточным отломком;

2-е несколькими промежуточными фрагментами;

3 - распространяющийся более чем на 1 см ниже

Малого вертела. А, - околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный:

1 - простой косой;

2 - простой поперечный;

3 - оскольчатый. В - переломы шейки бедра.

В, - еубкапптальный перелом с небольшим смещением:

1 - вколоченный, вальгус более 15";

2 - вколоченный, вальгус менее15";

3 - невколоченный.

В; - перелом шейки трансцервикальный:

1 - основания шейки;

2 - середины шейки, аддукционный;

3 - середины шейки, сдвиг.

В, - перелом шейки субкапитальный, невколоченный со смещением:

1 - умеренное смещение, варус и наружная ротация;

2 - умеренное смещение с вертикальным укорочением, наружная ротация;

3 - выраженное смещение. С - переломы головки бедра.

С, - перелом головки расщепленный:

1 - отрыв круглой связки;

2-е разрывом круглой связки;

3-е большим фрагментом. С2 - перелом головки с вдавлением:

1 - задним и верхним;

2 - передним и верхним; 3-е расщеплением и вдавлением. С, - перелом головки и шейки:

1 - расщепление и трансцервикальный перелом шейки бедра;

2 - расщепление и субкапитальный перелом шейки бедра;

3 - вдавление и перелом шейки бедра.

Для лечения и прогноза имеют значение такие патофи­зиологические особенности -

- сращение перелома зависит от величины силы, вызвав­шей перелом, и, соответственно, от размеров щели перелома;

- внутрисуставной перелом приводит, прежде всего, к блокированию венозного оттока и, соответственно, к возник­новению гемартроза, который является причиной энзимати-ческих повреждений суставного хряща;

- результатом перелома может быть частичное или то­тальное нарушение кровообращения вследствие тромбоза внутренних запирательных артерий, расположенных крани-алыю. При этом в 50% случаев возможно возникновение ти­пичных осложнений, в том числе ишемического инфаркта, приводящего к некрозу головки бедренной кости.

Клиника и диагностика

Поврежденная нога находится, как правило, в положе­нии наружной ротации, что обусловлено преобладающим воз-Действием прикрепляющихся к большому вертелу ягодичных мышц и наружных ротаторов. Движения в тазобедренном су­ставе невозможны. Пальпация области тазобедренного сус­тава, поколачивание по большому вертелу и по пятке вдоль °си конечности болезненны.

Для диагностики перелома шейки бедра обязательна Рентгенография сустава в двух проекциях. При переломах без смещения эти исследования являются малоинформативны­ми. В этих случаях диагноз устанавливают с помощью ком-"ьютерной томографии.

Лечение

Целью хирургического лечения больных с переломами бедренной кости является ранняя мобилизация, поэтому в практике современных лечебных учреждений применяются методы, дающие возможность не только ранней функции, но и нагрузки конечности. Такая тактика и методы черезвычай-но важны для лечения больных старшего возраста, так как для них ранняя мобилизация и ходьба зачастую являются единственным шансом вернуться к нормальной жизни. От­каз в хирургическом лечении пациенту пожилого возраста лишает его возможности вести активный образ жизни, обслу­живать себя. Такие больные если не умирают в первые меся­цы после травмы вследствие пневмонии, тромбоэмболии или сердечно-сосудистой недостаточности, то в дальнейшем вла­чат существование с ложным суставом шейки бедра, нужда­ются в уходе, затрудняя жизнь своих родственников.

Показания к остеосинтезу

Успешное лечение переломов шейки бедра во многом зави­сит от степени нарушения кровоснабжения головки бедра. Основное кровоснабжение происходит за счет медиальной оги­бающей артерии, которая в вертельной ямке дает 3-4 ветки в капсулу, откуда они входят в кость, огибая головку. Запира-тельная артерия отдает ветки к круглой связке, питая, как пра­вило, только малую часть головки вокруг места прикрепления круглой связки. Дополнительное кровоснабжение головка по­лучает от внутрикостных сосудов, которые идут вверх от мета-физа. Большой вертел кровоснабжается ветками латеральной огибающей артерии.

При переломах шейки бедра всегда нарушается кровоснаб­жение, поэтому для выбора метода лечения важно определить степень нарушения. Для этого рекомендуют селективную ан­гиографию, флебографию, радиоизотонные методы исследова­ния, но эти методы сложны, требуют специального оснащения, поэтому применяются редко. Наиболее простой пробой явля­ется просверливание проксимального фрагмента иод головкой бедра тонким 2-миллиметровым сверлом. Если из просверлен­ного отверстия есть кровотечение, то кровоснабжение головки следует считать достаточным, головку - жизнеспособной, а значит, можно выполнить остеосинтез. Если кровотечения нет, то кровоснабжение головки бедра недостаточно, есть большая вероятность возникновения асептического некроза, а следова­тельно, у пациентов пожилого возраста лучше выполнить эн-допротезирование. Данный тест не является абсолютным у мо­лодых пациентов, у которых в 30-40% случаев наблюдается временная ишемия, связанная со смещением фрагментов и сдавлением кровеносных сосудов гемартрозом.

Успех остеосинтеза зависит не только от кровоснабжения головки, но и от механической прочности фиксации перелома. Костная ткань головки имеет неодинаковую прочность, спон-пюзная ткань наиболее плотная в центральной части. Винт, введенный в центральную часть, сохраняет наибольшую устой­чивость к вытягивающей силе в пределах 150-330 кг.

В краниальной и вентральной части головки бедра спонги-озная ткань мягкая, непрочная, поэтому фиксаторы в ней дер­жатся слабо. В связи с этим имплантат должен лежать в голов­ке бедра каудально и дорсально. Это важно еще и потому, что сосуды, питающие головку, проходят краниально и дорсально. При выполнении остеосинтеза необходимо помнить, что у взрослых шейка бедра расположена на 10-200 вентрально, и это положение следует учитывать при введении клинка, плас­тины или стержня. Фиксация перелома в положении выражен­ной антеверсии или ретроверсии повышает удельный вес не-сросшихся переломов до 70%. Отклонение шейки кзади (рет-роверсия) зачастую связано с раздроблением задней стенки, в связи с чем даже очень прочная фиксация не предупреждает деформации бедра после операции. В подобных случаях пере­лом лучше фиксировать вальгусной деформацией.

Для прогнозирования жизнеспособности головки бедра и выбора адекватного метода лечения многие авторы рекомен­дуют ориентироваться на классификацию переломов шейки бедра Гардена (1961), который в зависимости от вида пере­лома и смещения веерообразных трабекул разделил перело­мы шейки на 4 типа (рис. 9.6).

При переломах первого типа угол между трабекулами го­ловки и метафиза более 160°. Это классический неполный перелом с минимальным нарушением кровоснабжения. Гар-ден рекомендовал фиксировать такие переломы спонгиозны-ми винтами.

При переломах второго типа трабекулы и нижний корти­кальный слой разорваны, но не смещены. Прогноз относи­тельно благоприятен, для фиксации перелома достаточно стержня или винтов.

Рис. 9.6. Классификация переломов шейки бедра по Гардену. тип / — обдукционный перелом без смещения — хорошийпрогназ, тип 2— аддукционный перелом без смещения; тип 3 — аддукционный перелом со смещением и оскольчатым повреждением дорсального кортикального слоя; тип 4 — полное смещение, разрыв трабекул (высокий риск некроза головки)

Переломы шейки бедренной кости
При третьем виде переломов есть варусная деформация шейки бедра, но фрагменты остаются соединенными за счет задне-нижнего блока. Дистальный фрагмент в положении на­ружной ротации и отведения, то есть имеется угол, открытый кпереди, и оскольчатый перелом задней поверхности шейки.

На рентгенограммах угол открыт кпереди, костные трабеку-лы головки бедра занимают горизонтальное положение, связь между нижним кортикальным слоем разорвана. Для фикса­ции перелома лучше применять пластину под углом 130° с дополнительным введением спонгиозного винта или выпол­нить остеосинтез тремя спонгиозными винтами.

При переломах четвертого типа головка бедра теряет все свои синовиальные связи, вследствие чего фрагмент стано­вится свободным. На рентгенограммах трабекулы имеют близкую к норме ориентацию, но по отношению к трабеку-лам метафиза бедра смещены вниз. Полное расхождение фраг­ментов затрудняет репозицию и опасно развитием асептичес­кого некроза. Гарден при переломах четвертого типа рекомен­дует расширять показания к эндонротезированию.

При выборе средств фиксации можно полагаться на класси­фикацию Павелса (рис. 9.7). При переломах шейки бедра типа Павелс 1, когда линия перелома с горизонталью образует угол в 30°, а смещающие силы направлены на компрессию отломков, стабилизация переломов осуществляется введением винтов. При переломах шейки бедренной кости типа Павелс 2, 3, когда ли­ния перелома по отношению к горизонтали находится под уг­лом в 50 и 70" и на нее больше всего влияют силы скольжения, остеосинтез стержнем не дает необходимой стабильности. В этих случаях кроме стержня необходимо ввести спонгиозный винт.

Переломы шейки бедренной кости

В некоторых случаях с целью создания благоприятных биоме­ханических условий для заживления перелома следует произ­водить межвертельную клиновидную остеотомию с фиксацией бедренной кости пластиной под углом 120°.

Рис. 9.8. Типичное смещение переломо шейки бедра и техника репозиции При переломах шейки бедра дистальный отломок в типичных случаях смещен по длине и ротирован кноружи (о) Репозицию перелома производят но ортопедическом столе тягой за обе конечности, отведением их и внутренней ротацией (5, в) Чем медиольнее перелом, тем большей должно быть внутренняя ротация

Переломы шейки бедренной кости
Каждое из рекомендуемых средств фиксации имеет своп достоинства и недостатки. К положительным свойствам фик­сации трехлопастным стержнем относят простую технику, к недостаткам - опасность асептического некроза в связи с вве­дением его ударами молотка, что не может не сказаться на кровоснабжении головки. При остеосинтезе угловой пласти­ной достигается хорошая стабильность фиксации, но техни­ка операции относительно сложная, необходим дополнитель­ный инструментарий. Остеосинтез винтами наименее трав­матичен. В настоящее время разработана техника закрытого минималыю-ннвазивного остеосннтеза канюлированными винтами, в связи с чем фиксация ими применяется чаще, чем другие методы. Типичное смещение перелома шейки бедра и метод репозиции представлены па рис. 9.8.

Категории: