Полные внутрисуставные переломы (тип с)

Для остеосннтеза переломов типа С применяют динами­ческий мыщелковый винт, пластину под углом 95 °, опорную пластину и пластину для малоинвазивного остеосннтеза. Тех­ника остеосннтеза динамическим мыщелковым винтом такая. При многооскольчатых переломах с раздроблением медиаль­ной поверхности рекомендуется применение двух Т-образных пластин или специальной опорной пластины для дистально­го отдела бедра. При этом, как правило, производят костную пластику сионгиозной тканью. При полных внутрисуставных переломах можно применять остеосинтез динамическим мы­щелковым винтом (ДС5)(рис. 11.4). Операцию выполняют в положениии больного на операционном столе на спине. Ак­куратно репонируют отломки и фиксируют их репозицион-ными щипцами. Производят временную фиксацию перелома спицами. Спицы по возможности должны располагаться пер­пендикулярно к плоскости перелома и не проходить через предполагаемое место введения ОС5. Спицы заменяют спон­гиозными винтами с шайбой. Эти винты компрессируют мы­щелки. Убеждаются в анатомической репозиции сустава.

Для определения места введения БС5 мыщелок сбоку де­лят на 3 части по линии, на 2 см выше суставной поверхнос­ти. Делают отметку на кости на границе передней и средней трети. Для определения направления введения винта отме -


подпись:

Чаюг ось направления нменойспицей. Винт [)С8 должен рас­полагаться перпендикулярно латеральному мыщелку. Вторая спица определяет перпендикуляр по отношению к наружно­му мыщелку. Ассистирующий хирург справа контролирует точность введения направляющей спицы по отношению кмы-шслковой спице, вто время как оперирующий хирург следи I. чтобы она проходила параллельно оси сустава.

Направляющая спица не должна перфорировать противо­лежащий коршкальиый слой. В клинической практике ее по­ложение контролируют с помощью ЭОП. Измерителем опре­деляют участок синцы, находящийся в кости. Винт 1)С^ дол­жен находиться в 10 мм от медиального кортикального слоя дистального отдела бедра. Просверливают канал для винта тройным сверлом 1)С$. Передняя чаоьеверла формирует ка­нал для стягивающего винта, средняя часть - дли втулки пла­стины, задняя часть с. гужи г для раззенкования кости но месту соединения втулки п пластины. Собирают сверло, устанавли­вают глубину сверления, зажимают сверло в универсальной дрели, надеваки сверло на спицу и рассверливают канал для винта 1)С^. Если в ходе сверления направляющая синца миг­рировала, необходимо ввести се повторно. Для этого в рассвер­ленный канал вводят центрирующую втулку и в нее помеша­ют задом наперед винт 1)СХ. Поэтому проводнику легко вво­дят спицу. На метчик надевают центрирующую втулку и на соответствующую глубину нарезают резьбу в кости.

Выбирают винт ОС8, на 5 мм короче канала. Уплощение винта соответствует уплощениям втулки. Надевают втулку пластины на ключ, чтобы выступы ключа и винта соответ­ствовали друг другу. Соединяющий винт вводят в ключ, за­винчивают на внутреннюю резьбу стягивающего винта и за­тягивают. Надевают всю систему на направляющую спицу и вводят в канал. Закрывают винт до тех пор. пока 5-мнлли-метровая отметка на ключе 1)С8 достигнет латерального кор­тикального слоя. Это означает, что конец винта расположен в 10 мм от медиального кортикального слоя. В порозную кость винт может быть введен на 5 мм глубже. После последнего

подпись: Поворота ключа его рукоят­ка должна установиться па­раллельно диафизу бедра.

Удаляют центрирую­щую втулку и надевают на втулку стягивающий винт внутри кости. Подбивают пластину к диафизу бедра и удаляют соединяющий винт. Используя пневмо-дрель, в фазе реверса удаля­ют направляющую спицу. Вводят компрессирующий винт, чем достигается ком­прессия отломков. Через са­мое дистальное отверстие пластины рассверливают канал для спонгиозного винта. Измеряют длину и вводят спонгиозный винт, создающий компрессию между мыщелками. Акси­альную компрессию в зоне надмыщелкового перелома создают с помощью осевого стягивающего устройства (контрактора). В область перелома винт не вводят. Через оставшиеся отвер­стия пластины вводят вин­ты (рис. 11.5).

При переломах дистального отдела бедренной кости с со­путствующим переломом диафиза показано применение бло­кированного стержня.

Последующее лечение

После остеосинтеза дистального отдела бедра нога долж­на быть согнута иод прямым углом. Лечебную физкультуру начинают с 1 - го дня после операции, подъем с постели - с 5-7-го дня и сразу разрешают контакт конечности с полом си­лой 15 кг. Исключением являются внутрисуставные перело­мы дистального отдела бедра, при которых контакт с полом разрешают не ранее чем через 4-6 нед. Нагрузку конечности рекомендуют: при переломе одного мыщелка и простом двух-мыщелковом переломе - через 8 нед после остеосинтеза, над-мыщелковых и чрезмыщелковых переломах - через 3-4 мес. После расширенной спонгиозной пластики нагрузку ограни­чивают в течение 6 мес.

Осложнений

При недостаточной репозиции, установленной на после­операционных рентгенограммах, следует выполнить повтор­ную операцию до быстро наступающей консолидации пере­лома.

При дефектах хряща на несущей поверхности сустава про­изводят костную пластику спонгиозной тканью.

Самой частой ошибкой является рекурвация вследствие тяги Т. §а51госпетп.Так как опорная мыщелковая пластина не обладает угловой стабильностью, то возможны вальгусная или варусная деформация.

Корригирующая остеотомия при варусной деформации показана с 5", при вальгусной деформации - с 10°, при нару­шении оси - с 10°, рекурвации - с 15". Коррекция оси долж­на выполняться только после консолидации межмыщелковых переломов, что чаще всего бывает между 10-12-й неделями.

При послеоперационной нестабильности связок следует производить пластику или восстановление, но это можно де­лать, если сгибание восстановлено, по крайней мере, до 90°, а мышцы негипотрофичны. Практически операцию выполня­ют только через полгода после остеосинтеза, возможно совме­щение пластики связок с удалением металла.

Если квалифицированные занятия лечебной физкульту­рой в течение 4-6 нед не дают эффекта, то можно восстано­вить сгибание до 90° с помощью мобилизующей операции.

Прогноз и экспертизе

Прогноз зависит от времени выполнения операции, точ­ности анатомического сопоставления сустава, сопутствующих повреждений хряща и связочного аппарата. При переломах одного мыщелка артрозы регистрируются в 20 % случаев, при многооскольчатых внутрисуставных переломах типа (^удов­летворительные результаты - в 50-60 % случаев. Субъектив­ные результаты более благоприятны и часто не соответству­ют рентгенологическим данным

Большое значение имеет то обстоятельство, что около 50 % Более поздних жалоб связаны не с бедренно-болыпебер-цовым, а с белренно-надколенниковым суставом и с повреж­дением хряща. Возникает так называемый латеральный ги-перпресионный синдром («1лгега1е Нурег ргеззюпззупахот»). Замедленное сращение и ложные суставы являются редкос­тью и наблюдаются, по данным литературы, в 10% случаев. Восстановление функции оценивают не ранее 12 мес после травмы. При нарушении оси конечности позже может раз­виться артроз.

Вследствие тяжести травмы неблагоприятны такие повреж­дения, как раздробленный перелом мышелкового массива. Наряду с нарушением функции возникают посттравматичес­кие артрозы, вынуждающие проводить повторные оператив­ные вмешательства, остеотомию или эндопротезирование.

Категории: