Повреждение диафиза голени

Анатомические предпосылки

Большеберцовая и малоберцовая кости образуют конст­рукцию в виде рамы, связанную в проксимальном и дисталь-ном межберцовых суставах. Между обеими костями распо­ложена тетЬгапа тг. его§5еа. Вентральная и медиальная поверхности большеберцовой кости лежат незащищенно не­посредственно под кожей, кровоснабжение большеберцовой кости осуществляется аксиально и сегментарно, в связи с чем относительно часто наблюдается замедленное сращение и другие осложнения.

Строгое распределение мышц в четырех фасциальных купе голени ведет при переломах со смещением к развитию компартмент-синдрома.

Механизм травмы

Закрытые переломы чаще всего бывают следствием непря­мой травмы, открытые практически всегда являются след­ствием прямой травмы. Переломы диафиза голени, вызван­ные травмой высокой энергии, встречаются, прежде всего, у молодых активных лиц. Причиной их бывают дорожно-транс­портные происшествия, аварии мотоцикла или аварии с пе­шеходами. Травмы вследствие воздействия силы низкой энер­гии возникают при занятиях спортом.

Переломы большеберцовой кости в средней трети со зна­чительным смещением часто сочетаются с повреждением пе­редней большеберцовой артерии и глубокой ветви малобер­цового нерва в том месте, где нерв перекрещивает шейку ма­лоберцовой кости.

Часто встречаются сопутствующие ипсилатеральные по­вреждения нижней конечности или переломы обеих голеней.

Типичные сопутствующие повреждения - травмы мягких тканей, коленного и голеностопного суставов

Классификация

Для терапевтической стратегаи необходимо выделять пе­реломы и степень повреждения мягких тканей. В соответствии с классификацией М. Мюллера (1996) различают такие виды переломов (рис. 14.1): А - простые переломы. А, - простой спиральный перелом:

1 - с интактной малоберцовой костью;

2-е переломом малоберцовой кости на другом уровне;

3-е переломом малоберцовой кости на одном уровне. А2 - простой косой перелом (более 30"):

1 - с интактной малоберцовой костью;

2-е переломом малоберцовой кости на другом уровне;

3-е переломом малоберцовой кости на одном уровне. А, - простой поперечный перелом (менее 30°):

1 - с интактной малоберцовой костью;

2-е переломом малоберцовой кости на другом уровне;

3-е переломом малоберцовой кости на одном уровне. В - переломы с клиновидным отломком. В, - перелом со спиральным клином:

1 - с интактной малоберцовой костью;

2-е переломом малоберцовой кости на другом уровне;

3-е переломом малоберцовой кости на одном уровне. В., — перелом с фрагментированным клином:

1 — с интактной малоберцовой костью;

2-е переломом малоберцовой кости на другом уровне;

3 — с переломом малоберцовой кости на одном уровне. С - сложные переломы. С, - сложный спиральный перелом:

1 - с двумя промежуточными фрагментами;

2-е тремя промежуточными фрагментами;

3-е более чем тремя промежуточными фрагментами. С2 - сложный сегментарный перелом:

подпись:

1 - с одним промежуточным сегментарным фрагментом; 2-е одним промежуточным сегментарным фрагмен­том и одним дополнительным клиновидным фрагментом; 3-е двумя промежуточньши сегментарными фрагментами. С3 - сложный неправильный перелом:

1 - с двумя или тремя промежуточными фрагментами; 2-е ограниченной раздробленностью (менее 4 см); 3-е распространенной раздробленностью (более 4 см).

Диагностика

При сборе анамнеза выясняют направление и меру воз­действия силы, характер повреждения мягких тканей, колен­ного и голеностопного суставов. Сразу же следует расспро­сить пациента о предшествующих повреждениях конечнос­ти, разнице в длине, нарушении оси, повреждениях коленно­го и голеностопного суставов. Важно также установить зави­симость от алкоголя и никотина, медикаментов (антикоагу­лянтов), спросить о таких сопутствующих заболеваниях, как сахарный диабет, тромбоз и иоеттромботический синдром, аллергия на медикаменты и металл.

Клиническое исследование нижней конечности должно заключаться в исследовании функции, давления в мышечных купе, оценке боли, точного нейроваскулярного статуса.

Определение пульсации а. аогзаНз реаЪ и а. тлЫаНз Ро5т.епог с обеих сторон обязательно. При неясном состоянии пульса следует провести доплеровскую сонографию.

Хирург должен ясно представлять картину повреждения мягких тканей. Раны нужно оценивать под асептической по­вязкой на основании информации об осмотре раны на догос­питальном этапе, а если нужно исследовать ее, то в стериль­ных условиях. Повторное исследование ран в противошоко­вой палате нецелесообразно, так как вследствие этого веро­ятность инфекции отчетливо повышается.

Клиническое исследование голеностопного сустава при воз­можности повреждения синдесмоза имеет важное значение для Мнения вопроса о дополнительном лечении. Часто только пос­ле оперативного лечения перелома диафиза голени можно про­вести исследование стабильности коленного сустава. Это ис­следование обязательно. Кроме указанного необходимо учи­тывать наличие ипсилатерального перелома бедра.

Непосредственно после приема пациента в клинику и сформулирования клинического диагноза при закрытых пе­реломах производят анестезию линии перелома. Для этого в щель перелома вводят 10-20 мл 1% раствора местного анес­тетика, после чего можно проводить рентгеновское обследо­вание. Как правило, рентгеновские снимки делают в двух про­екциях с дополнительным изображением проксимального и дистального сочленений. Для предоперационного планиро­вания необходимы рентгеновские снимки неповрежденной го­лени (для оценки длины, физиологического изгиба больше­берцовой кости и ширины костномозгового каната).

Томографическое или компьтерно-томографическое иссле­дование при свежих переломах диафиза голени необязательно

При подозрении на комиартмент-синдром или при его на­личии должно быть пальнаторно определено напряжение в передних и затних мышечных купе, измерено давление в каж­дом из них, или введен катетер для постоянного контроля дав­ления. При этом нужно принимать во внимание (как абсо­лютную истину), что 40 мм рт. является критическим давле­нием. Для дифференцированного давления между субфасци-альным и артериатьным принимается 30 мм рт. ст. Монито­ринг давления в купе нужно проводить повторно и сравни­вать с артериатьным давлением. Если нет пульса на стопе, то это должно быть подтверждено с помощью доплеровской зо-нографии, а при нарушении кровоснабжения необходимо выполнить ангиографию нижней конечности.

При интраоперационной диагностике определяют нали­чие некротических мягких тканей. Они должны удаляться, в том числе при «зесопа 1оок». Если клинически исключить по­вреждение синдесмоза невозможно, то для этого можно нс' посредственно перед операцией выполнить артрографию.

Лечение

Консервативное лечтие. Основный принцип лечения: консервативно — если во;можно - оперативно, если необхо­димо. Консервативное ле<ение используют, как правило, при несмещенных стабильные переломах, при общих и местных противопоказаниях к оперативному лечению. При лечении переломов диафиза голени необходимо учитывать професси­ональные потребности борного, комфорт пациента, риск вы­тяжения и лечения гипсовой повязкой. К консервативному лечению принуждают таьие обстоятельства:

- хронические трофмеские заболевания кожи;

- нарушения кровообращения;

- периферические нарушения кровоснабжения;

- хроническое злоупстребление алкоголем;

- желание пациента лечиться консервативно.

При консервативном лечении применяют обычную гип­совую иммобилизацию, вытяжение, функциональные гипсо­вые повязки.

При всех стабильных несмещенных переломах, а также при смещенных, но репонированных переломах типа А., и А, применяют первоначально рассеченный гипс.

Раннее консервативное функциональное лечение перело­мов голени можно проводить по методу Сармиенто. Такой метод применяют при условии укорочения по линии перело­ма менее чем на 10 мм и смещения по оси после репозиции менее 5°.

Заггш'епСо считал метод показанным также при открытых переломах первой степени с незначительным повреждением мягких тканей. Кроме того, он рекомендует применять функ­циональные гипсовые повязки после лечения вытяжением и (пли) традиционным гипсом, а также после лечения перело-Ма наружным фиксатором.

Раннее функциональное лечение начинают с 3-й недели "осле исчезновения отек» и боли. Вначале на 2 нед наклады-"акп гипс до средней трети бедра. С 3-й недели начинают мо­билизацию в укороченной гипсовой повязке или ортезе с воз-растающей нагрузкой, ориентируясь на границу боли.

Лечение вытяжением проводят при всех закрытых неста­бильных переломах со смещением, при переломах, которые позже планируется лечить оперативно или гипсовой имм0. билизацией. Лечение вытяжением показано при ротационных переломах с большим отломком и нестабильных сгибатедь-ных переломах типа В, и Вг

Обычно применяют такую технику лечения переломов вытяжением. После анестезии по линии перелома и установ­ления окончательного диагноза на основании рентгенографии голени в двух проекциях определяют стояние фрагментов и в случае показания с учетом состояния мягких тканей прини­мают решение о лечении перелома голени вытяжением. Па­циента укладывают на кровать, поврежденную ногу помеща­ют на шину. Под местной анестезией с медиальной стороны пяточной кости в латеральную вводят гвоздь Штейнмана пли спицу. Место введения стержня на медиальной стороне на­ходится примерно на два поперечных пальца дистальнее и дорсальнее верхушки внутренней лодыжки, с латеральной стороны - на поперечный палец дистально и дорсально от верхушки наружной лодыжки. В эти точки предварительно вводят 5-10 мл местного анестетика.

Гвоздь для вытяжения вводят перпендикулярно к поверх­ности голени и медиальному краю стопы. Скобу для скелетно­го вытяжения закрепляют за гвоздь Штейнмана. На верхушку гвоздя надевают пластмассовую или металлическую крышку

При простом ротационном переломе или переломе с од­ним отломком, а также при большинстве раздробленных пе­реломов начинают с ручной репозиции. Эти отломки автома­тически хорошо сопоставляются постоянным вытяжением. При сильно смещенном поперечном переломе, а также при некоторых сгибательных переломах с клиновидным отлом­ком ручную репозицию проводят под рентген-контролем Этот маневр важен, так как консервативное лечение рацио­нально при закрытом отрепоннрованном переломе.

Посте репозиции накладывают постоянное вытяжение с весом 2-3 кг. Травмированную голень нужно устанавливать таком же положении, как и здоровую голень. Ошибочное нотационное положение наблюдается довольно часто. После того как на поврежденную голень наложено скелетное вытя­жение, необходимо убедиться, что шина для вытяжения в кро­вати фиксирована прочно и смонтирована правильно. Здо­ровая нога должна упираться в доску. Каудальный конец кро­вати должен быть приподнят на 30 см, чтобы больной не спол­зал с кровати.

Непосредственно после репозиции делают контрольные рентгенограммы в двух проекциях. Следующий рентген-кон­троль проводят через 48 ч, затем - после 2 и после 3 нед. Си­стему скелетного вытяжения должен ежедневно проверять врач при визите к больному. Необходимо клинически прове­рять ось голени и нейрососудистый статус (компартмент-син-дром!). В случае, если развилось воспаление в области вве­денного стержня, последний удаляют, а голень иммобилизи-руют гипсовой повязкой. Если при рентгенологическом кон­троле определяется осевое смещение, то его нужно исправить. Варусную или вальгусную деформацию исправляют эксцен­трическим размещением груза в скобе для вытяжения. При антекурвации стопу следует приподнять на вытяжении; ре-курвацию корригируют опусканием стоны при вытяжении. Внутреннюю ротацию можно исправить смещением медиаль­ного груза в скобе.

Во время лечения скелетным вытяжением никто не дол­жен касаться груза: диастаз между отломками ведет к замед­ленной консолидации перелома. В течение лечения методом скелетного вытяжения вес должен постепенно сокращаться До I кг. Незначительное укорочение (на несколько миллимет­ров) желательно.

При беспокойном, бессознательном состоянии пациента или угрозе белой горячки дополнительно к вытяжению на ногу накладывают рассеченный гипс.

Если пациент после 2-3 нед лечения скелетным вытяже­нием в состоянии отрывать ногу от шины, можно наложить гипсовую повязку. При этом обязательно делают рентген-кон-троль. Незначительные ошибки оси или ротационное смеще. ние должны быть устранены.

Переломы диафиза голени через 6-8 недель после трав, мы так прочно срастаются, что возможна полная нагрузка по-врежденной ноги в гипсовой повязке, и она должна нагружать­ся, иначе может возникнуть костная атрофия. Во время пре­бывания в гипсе необходимо каждые 2 нед делать рентген-контроль.

При всех консервативных методах лечения (при возмож­ности) необходимо рано рекомендовать лечебную физкуль­туру и рано нагружать ногу в гипсовой повязке.

Соответственно типу перелома можно предполагать раз­личные сроки консолидации:

- простой ротационный — 8-10 нед;

- ротационный перелом с клиновидным отломком 10-12 нед;

- поперечный или сгибательный переломы — по меньшей мере 12 нед.

После консолидации перелома рекомендуют системати­ческие занятия лечебной физкультурой.

При консервативном лечении переломов голени могут на­блюдаться такие осложнения, как тромбоз, эмболия, ограни­чение движений в суставах, замедленная консолидация, на­рушение оси конечности, пролежни. В связи с этим необхо­димо проводить сопутствующие мероприятия по профилак­тике тромбоза, пролежней, отека, рано назначать лечебную физкультуру.

Так называемая болезнь гипса (Р1а5Г. ег сНзеазе ) является не заболеванием, а синдромом. Этот синдром проявляется отечностью при наложении гипса, последующей постоянной ригидностью в иммобилизированных суставах. Возможным" причинами являются: нераспознанный компартмент-синД' ром, синдром Зудека, тромбоэмболия, тяжелое повреждение мягких тканей.

Похожие записи:

Категории: