Повреждения дистольного отдела бедро

Переломы дистального отдела бедренной кости относят­ся к тяжелым повреждениям и составляют 6-8% от общего количества переломов бедренной кости, возникают вслед­ствие прямой или непрямой травмы. При переломах, линия которых проходит через мыщелки, наблюдаются значитель­ные повреждения хрящевой ткани, а также соответствующих поверхностей большебериовой кости и надколенника. Сопут­ствующие повреждения связок наблюдаются в 20%, мениска - в 8%, хряща - в 10%, переломы надколенника - в 15%, по­вреждения сосудов - в 3%, нервов - в 1% случаев. У 1\3 мо­лодых пациентов с переломами дистального отдела бедрен­ной кости есть политравма.

Классификация

В соответствии с классификацией М. Мюллера (1996) разли­чают такие виды переломов дистального отдела бедра (рис. И Л): А — внесуставные переломы. А, - внесуставной простой перелом:

1 - отрыв апофиза;

2 - метафизарный косой или спиральный;

3 - метафизарный поперечный.

А.2 — внесуставной перелом с клиновидным фрагментом:

1 - с целым клином;

2-е латеральным фрагментированным клином; 3-е медиальным фрагментированным клином. А, - внесуставной сложный метафизарный перелом: 1-е расколотым промежуточным сложным фрагментом;

2 - неправильный, ограниченный метафизом;

3 - неправильный, распространяющийся на диафиз. В - неполный внутрисуставной перелом.

В: - неполный внутрисуставной перелом латерального мьннелка, сагиттальный:

1 — простой, через мыщелковую выемку;

2 - простой, через нагружаемую поверхность;

3 — оскольчатый.

В, - неполный внутрисуставной перелом медиального мы­щелка, сагиттальный:

1 - простой, через межмыщелковую выемку;

2 - простой, через нагружаемую поверхность;

3 - оскольчатый.

В., - неполный внутрисуставной фронтальный перелом:

1 - передний и латеральный краевой перелом;

2 - перелом задней части одного мыщелка (Гоффа);

3 - перелом задней части двух мыщелков. С - полные внутрисуставные переломы.

С, - полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный простой:

1 - Т или У-образный с незначительным смещением;

2 - Т или У-образный со значительным смещением;

3 - Т-образный энифпзарный.

С2 - полный внутрисуставнй перелом, внутрисуставной простой, метафизарный многооскольчатый: 1 — с сохраненным клином; 2-е фрагментированным клином; 3 - сложный.

С.( - полный внутрисуставной многооскольчатый перелом:

1 - метафизарный простой;

2 - метафизарный оскольчатый;

3 - метафизарно-диафизарный оскольчатый.

Клиника и диагностика

Боль, патологическая подвижность, нарушение функции, гемартроз коленного сустава — признаки, по которым диаг­ностируют перелом бедра в нижней трети. Контуры колен­ного сустава нарушены, часто возникают фиксированное от­клонение оси, сопутствующее повреждение мягких тканей.

подпись:

При надмыщелковом переломе под воздействием тяги ик­роножной мышцы происходит дорзальное смещение дисталь-ного фрагмента, при этом возможно раздражение сосудисто-нервного пучка. В связи с возможностью повреждения сосу­дов и нервов при обследовании в первую очередь следует про­верить пульсацию на артериях стопы и возможность движе­ний пальцами стопы.

Для уточнения вида перелома производят рентгенографию дистального отдела бедра в двух проекциях. При подозрении на сопутствующее повреждение сосудов следует произвести доплеровскую сонографию.

Лечение

Цель лечения - полное восстановление безболезненных движений и анатомической оси конечности за счет идеаль­ной репозиции суставной поверхности, восстановления хря­ща, бережного отношения к кровоснабжению фрагментов, восстановления связочного аппарата.

Консервативное лечение

Переломы без смещения отломков лечат иммобилизаци­ей гипсовым тутором в течение 8 нед.

Скелетное вытяжение в фазе подготовки к операции или при противопоказаниях к ней применяют довольно широко, но метод не соответствует современному лечению большин­ства переломов дистального отдела бедренной кости, потому что пациенты плохо переносят положение в постели, страда­ют бессонницей. Велика опасность возникновения осложне­ний, связанных с длительным постельным режимом в вынуж­денном положении. Лечение скелетным вытяжением прово­дят тем пациентам, которым противопоказано оперативное лечение При лечении вытяжением возникают трудности от­носительно сопоставления и удержания отломков и требует­ся постоянная бдительность с целью минимизации риска воз­никновения ложного сустава или ступеньки в суставе. Груз при вытяжении — 1/10 массы тела.

Оперативные методы

Переломы дистального отдела бедра благодаря хорошему кровоснабжению срастаются обычно в течение 3-8 нед, по­этому некоторые травматологи предпочитают лечить их кон­сервативными средствами. Однако опыт показывает, что при консервативном лечении почти всегда нарушается функция коленного сустава, увеличиваются сроки лечения больных, в связи с чем в последние годы все чаще прибегают к оператив­ному лечению.

Для стабильной фиксации переломов дистального отдела бедренной кости применяют спонгиозные винты, блокирован­ные стержни, вводимые антеградно и ретроградно, пластины под углом 95°, мыщелковые винты (ПС5), аппараты внеш­ней фиксации.

Блокированный гвоздь, вводимый антеградно, успешно используют для стабилизации переломов типа С, и с со­путствующим переломом диафиза. При тщательном доопе-рационном планировании можно фиксировать и перелом типа Сг Хорошие результаты после интрамедуллярного остеоснн­теза бывают у 90 % пациентов.

Блокированный гвоздь, вводимый ретроградно, рекомен­дуется при переломах дистального отдела бедра в случаях, если ранее больному было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава.

Накостный остеосинтез обеспечивает стабильную фикса­цию перелома, позволяющую рано мобилизовать конечность. В настоящее время это стандарт остеосннтеза, с которым дол­жны сравниваться все другие методы лечения. Пластина с клинком под углом 95° или мыщелковый винт могут быть при­менены при переломах типа А, С,, большинстве переломов типа С2 И некоторых переломах типа Сг

Мыщелковую опорную пластину применяют в тех случа­ях, когда в связи с характером перелома невозможно ввести клинок пластины или мыщелковый винт, то есть она пред­назначена для сложных переломов типа С, с дополнительной

Повреждения дистольного отдела бедро

Линией перелома во фронтальной плоскости. По сравнению с угловой пластиной имеет преимущество индивидуального вве­дения винтов по ширине латерального мыщелка (рис. 11.2).

Относительно редкое применение опорной мыщелковой пластины связано с тем, что она, по сравнению с пластиной под углом 95", не обладает угловой стабильностью и при на­грузке на имплантат допускается возможность вальгусной или варуеной деформации.

Новые виды пластин типа 1Л55 (Ьезз шуазше зиЫНтаПоп $г. ет ) обеспечивают лучшую фиксацию с возможностью чрезкожного введения винтов. оптимально сохраняют васку-ляризацию кости. гарантируют жесткую угловую фиксацию отломков.

Накостный остеосинтез обеспечивает достижение хоро­ших результатов в более чем 70 % случаев, однако техника операции требует тщательного дооперационного планирова­ния и строгого соблюдения хирургической техники.

Осложнения часто являются результатом технических ошибок. Опорная мыщелковая пластина должна использо­ваться, когда модель перелома не допускает введение клинка пластины или мыщелкового винта (С3 или многооскольча-тый перелом С2).

Открытые переломы или закрытые переломы с повреж­дением мягких тканей третьей-пятой степени лечат аппара­том внешней фиксации. Его применяют также при перело­мах с сопутствующим повреждением сосудов при политрав­ме, разрывах связочного аппарата коленного сустава.

Спонгиозную пластику применяют там, где нет достаточ­ной стабильности или есть дефект. Как правило, ее исполь­зуют при переломах типа Л,, С2, И С,.

Категории: