Повреждения коленного сустава

Анатомические предпосылки

Коленный сустав - блоковидный сустав, состоящий из трех сочленений: между внутренним и наружным мыщелками бедра и суставной поверхностью большеберцовой кости и между надко­ленником и бедренной костью. Обладает широким объемом дви­жений, включая сгибание, разгибание, внутреннюю и наружную ротацию, отведение и приведение. При полном разгибании рота­ционных движений в нем нет, поскольку все связки туго натяну­ты. Их натяжение при разгибании называют замковым механиз­мом. При сгибании до угла, превышающего 20 °, поддерживаю­щие сустав связки расслабляются, допуская некоторую ротацию по оси. При сгибании до 900 связки расслаблены максимально и допускают ротацию до 40°.

Опорные структуры, окружающие коленный сустав, делят на две группы: статические (связки) и динамические (мышцы) ста­билизаторы. К первичным стабилизаторам относят переднюю и заднюю крестоообразные и медиальную боковую связки.

Мениски представляют собой полулунные хрящи, выполняю­щие важную функцию в коленном суставе. Медиальный мениск имеет вид трех пятых кольца и прочно прикреплен по периферии, а также в переднем и заднем рогах.

Латеральный мениск в известной степени более подвижен, чем медиальный, что, возможно, делает его менее подверженным раз­рыву. Функция менисков заключается в передаче силы, а также обеспечении стабильности коленного сустава. Выпуклые мыщел­ки бедра сочленяются с более плоской верхней суставной поверх­ностью большеберцовой кости. Неповрежденные мениски обеспе­чивают больший контакт между большеберцовой и бедренной костями, предоставляя тем самым большую площадь поверхнос­ти опоры на каждую единицу силы, передаваемой на коленный сустав. Функционирующий мениск снижает концентрацию уда­ра. Это смягчение удара защищает поверхность гиалинового хря­ща коленного сустава. Мениски также функционируют в каче­стве вторичных стабилизаторов, предотвращая аномальное дви­жение между большеберцовой и бедренной костями и тем самым стабилизируя коленный сустав.

Механизм травмы

В большинстве случаев причиной является спортивная трав­ма, а также дорожно-транспортные повреждения. Передняя крес­тообразная связка часто рвется во время контактных видов спорта, больше всего - футбола. Такие травмы также возникают во вре­мя игры в баскетбол и бейсбол, когда выпрямленное колено пере­кручивается или когда игрок сталкивается с другим игроком. При несчастных случаях в футбольных матчах сильный удар в колено часто разрывает и медиальную боковую, и переднюю крестооб­разную связки.

Диагностика

11ри изолированном повреждении медиальной или латераль­ной передней или задней крестообразных связок говорят о про­стой нестабильности коленного сустава. Такие повреждения яв­ляются редкими, чаще всего при оперативном исследовании вы­являются дополнительные повреждения, а именно - разрыв кап­сулы или мениска. Соответственно следует различать медиаль­ную, латеральную, переднюю и заднюю нестабильность. Наибо­лее часто встречающаяся форма повреждения связок коленного сустава — простая ротационная нестабильность как следствие ротационной травмы.

Основой обследования пострадавших с травмой коленного сустава служит такая схема:

1. Анамнез.

2. Осмотр.

3. Пальпация (выпот, суставная щель, места прикрепления связок, подколенная впадина).

4. Определешш стабильности на противоположной стороне.

5. Проведение пассивных движений (сгибание\разгибание).

6. ТестЛахмана.

7. Варус-вальгус-стресс при разгибании и сгибании 30и.

8. Определение степени ротационного смещения при сгибании.

9. Сравнение конфигурации проксимальных отделов больше-берцовых костей.

10. Симптомы повреждения мениска (Штейнмана 1,2; Белле-ра, Эпли).

Объективное обследование коленного сустава начинают с внимательного осмотра всей конечности для выявления дефор­мации, опухоли и гематомы. На каждом этапе осмотра повреж­денную конечность следует сравнивать с конечностью с другой стороной, которая представляет собой лучший стандарт того, что является нормальным для данного пациента.

Совершенное знание топографической анатомии коленного сустава помогает врачу, производящему осмотр, установить правильный диагноз. Пользуясь одним пальцем, врач, проводящий осмотр, для выявления болезненности пальпирует область вок­руг коленного сустава. Определение локализации болезненности указывает на воспаление или повреждение находящихся под ней структур. 11альпацию начинают на безболезненных зонах, мето­дично продвигаясь к участкам возрастающей боли. Затем в пре­делах болевого порога проверяют объем активных и пассивных движений в коленном суставе. Для определения механической стабильности сустава следует провести такие тесты:

1. Для проверки целостности медиальных и латеральных бо­ковых связок, хирург располагает свою руку на наружной поверх­ности коленного сустава больного, другой охватывает стопу за область лодыжек. В положении полного разгибания в коленном суставе хирург осторожно отводит голень, одновременно ротируя ее кнаружи. Расширение медиальной суставной щели более чем на Юммсвилетельствуетосопутствующем повреждении кресто­образных связок. Изменение оси поврежденной конечности более чем на 10-15и и расширение медиальной суставной щели на рен­тгенограмме более чем на 5-8 мм является признаком повреждение медиальной боковой связки. Прием повторяют при сгибании ноги в коленном суставе в пределах 30 градусов. При раскрытии сустава в положении сгибания под углом 30и следует думать об изолированном повреждении боковой связки. Если сустав раскрывается уже в положении разгибания, то это свидетельствует о наличии комбинированных повреждений, то есть соответствующей боковой связки, тыльной капсулы и крестообразной связки (в боль­шинстве случаев передней).

2. Определение нестабильности осуществляют с помощью тес­та Лахмана: положение больного на спине, нога согнута в колен­ном суставе до 160". Врач обхватывает левой рукой нижнюю треть бедра, а ладонью правой руки, подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавно осуществляет тягу голени кпереди. При положительном тсчгге в области западе пиясобствещюй связю1 над-коленника появляется вьнгуклостьотшбьггочногосмещения голени относительно мыщелков бедра.

3. Классическим для определения повреждения передней кре­стообразной связки (ПКС) является тест «переднего выдвижного ящика». Техника его такая: положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе до 80-90 °. Врач садится, прижимая споим бедром передний отдел стопы больного, обхватывает пальцами верхнюю треть голени и толчком совершает движения в передне-заднем направлении. Смещение на 3-5 мм соответству­ет первой степени нестабильности, 5-10 мм - второй степени, более 10 мм - третьей степени, сопровождающейся дополнитель­ным повреждением боковых связок и тыльной капсулы

4. Для проверки медиальной и латеральной стабильности коленного сустава применяют тест ротационного выдвижного ящика. Согнутую в коленном суставе подуглом 60-900 ногу фиксируют в положении внутренней ротации под углом •500 и вытягивают кпереди - таким образом проверяют наружную стабильность сустава. Повторяя пробу при наружной рота-чии голени на 15 °, проверяют медиальную стабильность сустава.

Увеличение "выдвижного ящика" при наружной ротащш сви­детельствует о повреждении ПКС и медиальногокапсульно-связывающего аппарата. Положительный симптом переднего "выдвиж­ного ящика" при внутренней ротации свидетельствует о повреж­дении II КС, латеральной боковой связки, задне-наружного отде­ла капсулы.

5. Тест заднего "выдвижного ящика" применяют для оценки задней крестообразной связки. Техника его определения такая: положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе до 80-90 °. Врач, проводяицгй исследование, фиксирует стопу па­циента своим бедром и толкает голень назад. При положитель­ном тесте голень движется кзади относительно мыщелков бедра.

6. Признак заднего провисания. Пациент лежит на спине в расслабленном положении, под дистальный участок бедра подкладывают подушку, а стона расположена горизонтально. Если задняя крестообразная связка разорвана, то находящаяся без опоры голень смещается сзади, а наблюдаемая состороны передняя поверхность проксимального отдела голени кажется провисающей.

7. Тест Мак-Муррея - провокационная оценка выявляет по­трескивание или блокаду. Врач, проводящий исследование, за­жимает нижнюю часть голени, сгибая и разгибая колено и одно­временно вращая голень внутрь или кнаружи по отношению к бедренной кости. Другой рукой врач пальпирует коленный сус­тав, проверяя ощущение потрескивания в области мениска.

Некоторые пациенты оказываются неспособными выдержать полное обследование коленного сустава вследствие сильной боли. Иногда невозможно установить адекватный диагноз без полного мышечного расслабления. В таких случаях обследование пациен­та проводится с применением анестезии. Для проведения тща­тельного обследования необходима общая или спинномозговая анестезия, поскольку местной или внутрисуставной анестезии часто бывает недостаточно, особенно для проверки целостности боковых и передней крестообразной связок. До операции обычно устанавливают рабочий диагноз. Обследование под анестезией очень важно, так как дает возможность врачу повторить выше­описанные приемы проверки связок при полном расслаблении пациента и получить точную градацию степени нестабильности коленного сустава.

Рентгенографию следует проводить после любой острой трав­мы коленного сустава. Если травма тяжелая и пациент жалуется на боль при движении в коленном суставе, то рентгенографию делают до начала объективного обследования. Переломы долж­ны быть вправлены до проведения манипуляций с коленным сус­тавом, так как смещение перелома может повредить уязвимые сосудисто-нервные структуры.

Передне-задняя и боковая рентгенограммы коленного сустава наилучшим образом визуализируют большеберцово-бедренный и большеберцово-малоберцовый суставы. Горизонтальная или тенгенциальная проекции позволяют дать оценку пателло-бед-ренного сустава и обеспечивают вид надколенника без помех. Рен­тгеновские снимки при состоянии напряжения, в положении на­сильственной варизации или вальгизации могут свидетельство­вать о повреждении связок.

При магнитно-резонансном исследовании можно увидеть ме­ниски, крестообразные и боковые связки, выпот и гематомы, субхондральные и хондральные повреждения. Поскольку ЯМР яв­ляется дорогостоящим методом, его стоимость не во всех случаях оправдывается.

Для диагностики и лечения суставных нарушений широко применяют артроскопию коленного сустава. Непосредственная визуа­лизация внутрисуставных структур обеспечивает в большинстве случаев точный диагноз. Диагностическая артроскопия часто сочетается с терапевтической, например, стертый мениск или суставная мышь отсекается и удаляется во время одной и той же процедуры.

Таким образом, при диагностике травм коленногосустава сле­дует ориентироваться на клинические, рентгенологические, арт-роскопические и другие методы исследования.

Категории: