Повреждения охиллового сухожилия

Анатомические особенности

Мт. 8о1еиз, §аз1госпет1из и т. р1ап1апз образуют т. Ичсерь зигае. Общее конечное сухожилие тт.5о1еиз е[ {*а51госпетш<! прикрепляется в качестве ахиллова сухожилия к бугорку пя точной кости. Оно состоит из нескольких пучков, окружен­ных регкепалпеит йиегпит. Само сухожилие окутано репСепсПпеит ехсегпит.

Подкожные разрывы ахиллова сухожилия в большинстве случае возникают на 2-5 см ироксимальнее от места прикреп­ления к пяточной кости. Различают такие формы разрыва ахиллова сухожилия: проксимальные разрывы тЛпсерх-чшае разрывы ахиллова сухожилия в типичном месте и дипаль ные разрывы ахиллова сухожилия с отрывом пяточной кос­ти или переломом пяточной кости типа «утиный клюв».

Причинами травмы являются: мгновенное сокращение сильных икроножных мышц при стартовом шаге или тыль­ном сгибании стоны. Типичным является разрыв сухожилий у мужчин в возрасте 30-50 лет во время занятий спортом вы­ходного дня.

В патогенезе разрыва сухожилия играют роль как дегене­рация сухожилия, уменьшение кровообращения тканей его, так и механическая перегрузка. Некоторые авторы указывают на то, что разрыв может быть обусловлен сочетанием механи­ческого силового воздействия и дегенеративного повреждения

Клиническая картина и диагностика

Разрыв ахиллова сухожилия характеризуется внезапноп болью на тыльной стороне дистального отдела голени. Пр11 разрыве можно часто услышать треск или щелчок. При клИ' ническом обследовании определяется отек, болезненность и кровоизлияние на тыльной стороне голени.

В связи с сохранением мышечной тяги сухожилий задней бгяьшеберцовой мышцы, длинных сгибателей и малоберцо­вой мышцы в положении лежа активное сгибание стопы мо­жет сохраняться. Однако в положении стоя сила сгибания сто­пы значительно уменьшена, ходьба и стояние на пальцах ног и стояние на одной ноге невозможны. Стояние на пальцах поврежденной конечности следует проверять отдельно, так как больной переносит массу тела на здоровую ногу и таким образом симулируется возможность стояния на пальцах. Реф­лекс ахиллова сухожилия отрицательный.

Разрыв ахиллова сухожилия можно выявить с помощью теста Томпсона и Догерти. Пациент стоит на коленях на крес­ле или лежит на животе на кушетке, стопы свешиваются с ку­шетки. Исследователь сдавливает икроножные мышцы одно­временно с боковой стороны и с середины. При интактном сухожилии наблюдается подошвенное сгибание в голеностоп­ном суставе. При разрыве ахиллова сухожилия пассивное по­дошвенное сгибание в голеностопном суставе отсутствует.

С помощью рентгенограмм в передне-задней и боковой проекциях можно диагностировать отрывной перелом типа «утиный клюв», а также обызвествления сухожилия.

При сонографии можно определить место разрыва сухо­жилия.

Ядерно-магнитная томография дает возможность уверен­но диагностировать свежий разрыв, степень расхождения, а также возможные кровоизлияния, однако из-за высокой сто­имости и трудоемкости это исследование не может рекомен­доваться как обычное исследование. ЯМР является хорошим методом для определения дегенеративных изменений сухо­жилия или некрозов.

Лечение

Для лечения разрывов ахиллова сухожилия применяют консервативное лечение и оперативные методы.

При свежих разрывах с помощью сонографии можно про­брить, хорошо ли адаптированы культи сухожилия при план­тарной флексии и исчезает ли расхождение. Если культи су­хожилия адаптированы, то можно предпринять попытку кон­сервативного лечения. Консервативному лечению отдается предпочтение у пожилых больных с пониженной активнос­тью, у больных с повышенным хирургическим риском и па­циентов, получающих антикоагулянты.

Консервативное лечение требует больших затрат времени и сил лечащего врача, а также активного участия больного в лече­нии. Второй проблемой в ведении больных является различное мнение и различная информированность врачей в отношении альтернативных методов лечения разрыва ахиллова сухожилия. В этом случае нужно провести с больным разъяснительную ра­боту и указать на альтернативные лечебные методы или обсу­дить преимущества и недостатки проводимого лечения. После консервативного лечения число повторных разрывов больше, чем после хирургического, но в целом результаты консерватив­ного функционачьного лечения хорошие.

В острой болевой фазе накладывают рассеченную гипсо­вую повязку в положении сгибания в коленном суставе и по­дошвенного сгибания стопы. Через 1 -2 нед накладывают гип­совый сапожок на 6 нед с последующим ношением каблучка высотой 2,5 см в течение 4 нед.

К преимуществам хирургического лечения разрыва ахил­лова сухожилия относят меньшую частоту повторных разры­вов, более высокую прочность сухожилия, большую мышеч­ную силу в конечном результате.

В связи с этим больных, активно занимающихся спортом, нужно лечить хирургическими методами. Также лучше опе­рировать, а не лечить консервативно, пациентов, проявляю­щих недостаточное участие в процессе лечения. Операция показана при отрыве сухожилия от пяточной кости, при со-нографически выявленном расхождении концов сухожилия несмотря на эквинусное положение стопы.

Относительные противопоказания к хирургическому ле­чению - сопутствующие заболевания и факторы, которые мо­гут отрицательно повлиять на заживление раны, такие, как.

Например, инсулинозавнсимый сахарный диабет, нарушения кровообращения нижней конечности, системное применение кортизона.

Если планируется хрургическое лечение, стона и дис­тальный отдел голени бинтуются эластичным бинтом в по­ложении легкого подошвенного сгибания в голеностопном суставе; дополнительно может применяться криотерапия. Она предотвращает образование пузырьков напряжения и минимизирует отечность, которая может помешать после­операционному заживлению раны.

Техника операции

Операцию проводят в положении больного лежа на живо­те с блокированием кровоснабжения пораженной конечнос­ти. Продольный разрез кожи делают медиальнсе ахиллова сухожилия. N. хигаНз расположен по боковому краю ахилло­ва сухожилия и медиальный разрез защищает этот нерв. Пре­парирование сухожильного влагалища следует производить осторожно, максимально сохраняя кровоснабжение. Обнажа­ют проксимальную и дистальную культи ахиллова сухожи­лия. Свежий разрыв сухожилия ушивают прочным швом с

подпись:
дополнительным» тонкими адаптационными швами из рассасывающегося шовного материала (рис. 16.1).

Связывают нити в поло­жении подошвенного сгиба­ния стопы без напряжения. При выра-женных дегенера­тивных изменениях ахиллова сухожилия или застарелых разрывах дополнительно к сухо-жильному шву выпол­няют пластику сухожилия (рис. 16.2).

Разрывы сухожилия с от­

подпись: Рывом кости или отрывные переломы пяточной кости типа «утиный клюв» откры­то репонируют и фиксиру­ют винтами. Лечение долж­но проводиться быстро, так как смещенный отломок может вызвать поврежде­ние кожи.

Осложнений

Основными послеопера­ционными осложнениями могут быть:

- некроз краев раны и кожи;

- инфекция;

- повторный разрыв;

- болезненные рубцы;

- ограничение подвижности;

- неврома п. зигаПз.

Некроза краев раны можно избежать при наличии доста­точно толстого заднего лоскута, щадящей тактики операции и закрытия раны. При доступе не должны образовываться лоскуты: кожа, подкожная ткань и влагалища сухожилия дол­жны быть одним блоком отведены в боковом направлении. Если возник некроз кожи, то в зависимости от положения и размера участок закрывают фасциально-кожными, местны­ми либо свободными кожно-мышечными лоскутами.

Инфекция после этой операции встречается чаще, чем при других операциях на сухожилиях, в связи с недостаточнос­тью кровоснабжения дегенеративно измененного сухожилия и плохого покрытия мягкими тканями. Применение нерасса-сывающегося шовного материала приводит иногда к образова­нию свищей и в настоящее время его стараются не использо­вать. При выраженной инфекции нужно произвести хирурги­ческую обработку раны и иммобилизацию гипсовой повязкой.

При плохой технике операции или неадекватном ведении послеоперационного периода возможен повторный разрыв сухожилия. В отдаленном периоде возможно возникновение болезненных рубцов. Образование рубцов можно предотвра­тить путем адекватного разреза с медиальной стороны от ахиллова сухожилия и шва сухожильного влагалища при зак­рытии раны.

Последующее лечение

Послеоперационную иммобилизацию осуществляют вна­чале с помощью рассеченной гипсовой повязки до средней трети бедра в положении сгибания ноги в коленном суставе и подошвенного сгибания в голеностопном суставе. Через 2 нед накладывают гипсовый сапожок в положении подошвенного сгибания стопы. Еще через 2 нед ногу иммобилизируют гип­совым сапожком с каблуком; разрешается нагрузка на ногу. В целом ахиллово сухожилие иммобилизируют после опера­ции на 6 нед. После снятия гипса рекомендуют занятия ле­чебной физкультурой, благоприятное действие оказывает уве­личение высоты каблука. Уменьшают опасность повторных разрывов упражнения, направленные на постепенное растя­жение, при этом следует избегать форсированного подошвен­ного сгибания в голеностопном суставе.

Категории: