Вывих бедра
Головка бедра удерживается в вертлужной впадине тугой суставной капсулой, поэтому вывих в тазобедренном суставе является тяжелой травмой. Этот вид травмы возникает при дорожно-транспортных происшествиях и при падении с высоты. Различают передние и задние вывихи головки бедра. К передним вывихам относят запирательный и лонный, к задним - подвздошный и запирательный (рис. 9.1.). В большинстве случаев наблюдается подвздошный вывих, при котором головка бедра смешается кзади и вверх, в результате чего и возникает задний вывих. При седалищном вывихе головка бедра расположена позади вертлужной впадины поверх седалищного бугра. Реже встречаются лонный и запирательный вывихи. Особой формой вывиха является «центральный» вывих головки бедра в малый таз через разрушенную верт-лужную впадину.
Из сопутствующих повреждений наиболее часто наблюдаются травмы, возникающие по типу цепной реакции: типичный перелом пилона, разрыв крестообразной связки, перелом бедра, задний вывих головки бедра.
К сопутствующим повреждениям относят также отрыв крыши вертлужной впадины, перелом головки бедренной кости. При седалищном вывихе возможно повреждение седалищного нерва. Редкий вывих вперед может быть причиной тракаи-онного повреждения бедренного нерва.
Вывих является причиной разрыва связочно-капсулыш-го аппарата, частичного или полного разрыва сосудов, снаб
Рис. 9.1. Положение конечности при различных вывихох бедра: о — задне-верхний, подвздошный вывих-укорочение, сгибание, легкоя внутренняя ротация, б — задне-нижний, седалищный вывих — сильное сгибание, выраженная внутренняя ротация, в — передне-верхний, нодлобковый вывих — легкое укорочение, наружная ротация конечности (галовку бедра можно прощупать), г — передне-нижний, запирательный вывих — сильная наружная ротация с укорочением конечности и выраженным сгибанием |
жающих головку бедренной кости (передняя и задняя артерии, огибающие бедро).
Клинике и диагностика
При заднем вывихе наблюдается укорочение конечности, легкое сгибание, внутренняя ротация и приведение в суставе. Чри переднем вывихе - легкое сгибание, укорочение, отведение и наружная ротация. Дифференциальную диагности-К'У следует проводить с переломом в проксимальном отделе бедра, причем в последнем случае нога укорочена и ротирована кнаружи.
При седалищном вывихе возможны нарушения иннервации седалищного нерва, чаще всего проявляющиеся клиникой травматического неврита малоберцового нерва, то есть нарушением активного тыльного сгибания стопы и нарушением чувствительности на тыле стопы.
При вывихе вперед возможна ишемия ноги, возникающая в течение 1 ч после репозиции. Возможно одновременное повреждение седалищного нерва. Диагноз несложно установить на основании осмотра, но обязательно рентгенологическое обследование. При сопутствующих повреждениях вертлужной впадины необходимы дополнительные аксиальные снимки и компьютерная томография. При оценке рентгеновских снимков следует искать такие сопутствующие повреждения, как отрыв крыши вертлужной впадины, перелом головки или шейки бедра.
Лечение
Следует производить неотложное вправление вывиха бедра с целью предупреждения возникновения некроза головки, повреждения хряща и сосудов. Это необходимо при сопутствующих повреждениях тазового кольца, переломах вертлужной впадины и проксимального отдела бедра. При интерпозиции капсулы или фрагментов головки показана открытая репозиция.
Вправление вывиха лучше проводить под наркозом с релаксацией мышц, но в некоторых случаях у пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, вправление делают без наркоза с введением анальгетиков. Вправление во избежание излишней боли рекомендуют выполнять на рентгеновском столе. Лучшим и наиболее щадящим является способ Беллера (рис. 9.2).
Положение больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного, прижимая его к столу. Вывихнутую ногу, согнутую в коленном суставе, обвязывают ш"'
Роким платком или косынкой. При осторожном вращении ноги производят постоянное вытяжение в днетально-медн-альлом направлении, при этом мышцы пациента должны быть расслаблены. Если данная манипуляция является очень болезненной или неэффективной, то вправление выполняют под наркозом. После репозиции производят осторожные движения в тазобедренном суставе, проверяют периферическую пульсацию, моторику, чувствительность.
Последовательность движений при вправлении заднего вывиха бедра представлена на рис. 9.3.
Простым методом вправления вывиха является способ Лженалидзе. Пациент лежит на животе, поврежденная нога свисаете края стола или кровати. Врач коленом осуществляет давление на область подколенной ямки вывихнутой ноги. Рукой захватывает область голеностопного сустава и, пользуясь, голенью как рычагом, вращает ее внутрь или кнаружи.
После вправления обязательно контрольное рентгеноло-1 "чгеское обследование. Необходимо также клинически пробрить устойчивость сустава, для чего осуществляют давле-"11<е на коленный сустав при согнутом тазобедренном. При "гсутствии костных или иных сопутствующих повреждений 11,11 шен га мобилизуют после купирования боли. Через не -
Сколько днем разрешают частичную, а через 3-4 мес - полную нагрузку.
В отечественной литературе для профилактики асептического некроза головки бедра в течение 3-4 нед рекомендуют скелетное или лейкопластырное вытяжение, с 3-4-й недели - ходьбу на костылях, с 14-16-й недели - полную нагрузку. В последние годы установлено, что продолжительность иммобилизации или время пребывания больного на скелетном вытяжении не оказывает существенного влияния на возможность возникновения осложнений и что их возникновение определяется судьбой. В связи с этим такие авторы, как Мес1етапп. Вгаип, Кисег (1992),Ки1ег, Тгеп12,Ша§пег (1995), рекомендуют полную нагрузку конечности через 4 нед после травмы.
С целью раннего распознавания и лечения некроза головки бедренной кости производят строгий рентгенологический и клинический контроль в течение длительного периода после травмы. При подозрении на некроз головки бедра очень информативным является ядерно-магнитное исследование.
После вправления вывиха вторичные повреждения бедра возикают у 10 % больных. Как правило, это частичный или полный асептический некроз головки бедра вследствие повреждения кровеносных сосудов, гетеротопические параар-тикулярные оссификации и коксартроз.