Вывих бедра

Головка бедра удерживается в вертлужной впадине тугой суставной капсулой, поэтому вывих в тазобедренном суставе является тяжелой травмой. Этот вид травмы возникает при дорожно-транспортных происшествиях и при падении с вы­соты. Различают передние и задние вывихи головки бедра. К передним вывихам относят запирательный и лонный, к зад­ним - подвздошный и запирательный (рис. 9.1.). В большин­стве случаев наблюдается подвздошный вывих, при котором головка бедра смешается кзади и вверх, в результате чего и возникает задний вывих. При седалищном вывихе головка бедра расположена позади вертлужной впадины поверх се­далищного бугра. Реже встречаются лонный и запирательный вывихи. Особой формой вывиха является «центральный» вывих головки бедра в малый таз через разрушенную верт-лужную впадину.

Из сопутствующих повреждений наиболее часто наблю­даются травмы, возникающие по типу цепной реакции: ти­пичный перелом пилона, разрыв крестообразной связки, пе­релом бедра, задний вывих головки бедра.

К сопутствующим повреждениям относят также отрыв кры­ши вертлужной впадины, перелом головки бедренной кости. При седалищном вывихе возможно повреждение седалищного нерва. Редкий вывих вперед может быть причиной тракаи-онного повреждения бедренного нерва.

Вывих является причиной разрыва связочно-капсулыш-го аппарата, частичного или полного разрыва сосудов, снаб­

Рис. 9.1. Положение конечности при различных вывихох бедра: о — задне-верхний, подвздошный вывих-укорочение, сгибание, легкоя внутренняя ротация, б — задне-нижний, седалищный вывих — сильное сгибание, выраженная внутренняя ротация, в — передне-верхний, нодлобковый вывих — легкое укорочение, наружная ротация конечности (галовку бедра можно прощупать), г — передне-нижний, запирательный вывих — сильная наружная ротация с укорочением конечности и выраженным сгибанием

жающих головку бедренной кости (передняя и задняя арте­рии, огибающие бедро).

Клинике и диагностика

При заднем вывихе наблюдается укорочение конечности, легкое сгибание, внутренняя ротация и приведение в суставе. Чри переднем вывихе - легкое сгибание, укорочение, отве­дение и наружная ротация. Дифференциальную диагности-К'У следует проводить с переломом в проксимальном отделе бедра, причем в последнем случае нога укорочена и ротиро­вана кнаружи.

При седалищном вывихе возможны нарушения иннерва­ции седалищного нерва, чаще всего проявляющиеся клини­кой травматического неврита малоберцового нерва, то есть нарушением активного тыльного сгибания стопы и наруше­нием чувствительности на тыле стопы.

При вывихе вперед возможна ишемия ноги, возникающая в течение 1 ч после репозиции. Возможно одновременное по­вреждение седалищного нерва. Диагноз несложно установить на основании осмотра, но обязательно рентгенологическое обследование. При сопутствующих повреждениях вертлуж­ной впадины необходимы дополнительные аксиальные сним­ки и компьютерная томография. При оценке рентгеновских снимков следует искать такие сопутствующие повреждения, как отрыв крыши вертлужной впадины, перелом головки или шейки бедра.

Лечение

Следует производить неотложное вправление вывиха бед­ра с целью предупреждения возникновения некроза головки, повреждения хряща и сосудов. Это необходимо при сопут­ствующих повреждениях тазового кольца, переломах верт­лужной впадины и проксимального отдела бедра. При интер­позиции капсулы или фрагментов головки показана откры­тая репозиция.

Вправление вывиха лучше проводить под наркозом с ре­лаксацией мышц, но в некоторых случаях у пациентов, нахо­дящихся в состоянии алкогольного опьянения, вправление делают без наркоза с введением анальгетиков. Вправление во избежание излишней боли рекомендуют выполнять на рент­геновском столе. Лучшим и наиболее щадящим является спо­соб Беллера (рис. 9.2).

Положение больного на спине. Помощник хирурга проч­но удерживает таз больного, прижимая его к столу. Вывих­нутую ногу, согнутую в коленном суставе, обвязывают ш"'

Роким платком или косынкой. При осторожном вращении ноги производят постоянное вытяжение в днетально-медн-альлом направлении, при этом мышцы пациента должны быть расслаблены. Если данная манипуляция является очень бо­лезненной или неэффективной, то вправление выполняют под наркозом. После репозиции производят осторожные движе­ния в тазобедренном суставе, проверяют периферическую пульсацию, моторику, чувствительность.

Последовательность движений при вправлении заднего вывиха бедра представлена на рис. 9.3.

Простым методом вправления вывиха является способ Лженалидзе. Пациент лежит на животе, поврежденная нога свисаете края стола или кровати. Врач коленом осуществля­ет давление на область подколенной ямки вывихнутой ноги. Рукой захватывает область голеностопного сустава и, пользу­ясь, голенью как рычагом, вращает ее внутрь или кнаружи.

После вправления обязательно контрольное рентгеноло-1 "чгеское обследование. Необходимо также клинически про­брить устойчивость сустава, для чего осуществляют давле-"11<е на коленный сустав при согнутом тазобедренном. При "гсутствии костных или иных сопутствующих повреждений 11,11 шен га мобилизуют после купирования боли. Через не -

Сколько днем разрешают частичную, а через 3-4 мес - пол­ную нагрузку.

В отечественной литературе для профилактики асептичес­кого некроза головки бедра в течение 3-4 нед рекомендуют скелетное или лейкопластырное вытяжение, с 3-4-й недели - ходьбу на костылях, с 14-16-й недели - полную нагрузку. В последние годы установлено, что продолжительность иммоби­лизации или время пребывания больного на скелетном вытя­жении не оказывает существенного влияния на возможность возникновения осложнений и что их возникновение опреде­ляется судьбой. В связи с этим такие авторы, как Мес1етапп. Вгаип, Кисег (1992),Ки1ег, Тгеп12,Ша§пег (1995), рекоменду­ют полную нагрузку конечности через 4 нед после травмы.

С целью раннего распознавания и лечения некроза голов­ки бедренной кости производят строгий рентгенологический и клинический контроль в течение длительного периода пос­ле травмы. При подозрении на некроз головки бедра очень информативным является ядерно-магнитное исследование.

После вправления вывиха вторичные повреждения бедра возикают у 10 % больных. Как правило, это частичный или полный асептический некроз головки бедра вследствие по­вреждения кровеносных сосудов, гетеротопические параар-тикулярные оссификации и коксартроз.