Повреждения проксимального отдела голени

Анатомические предпосылки

Специальные функции коленного сустава гарантируются "функциональным совпадением" образующих сустав компонен­Тов. Большое выпуклое медиальное плато большеберцовой кости и меньшая вогнутая латеральная пластина рассчитаны на пра­вильное распределение нагрузки, стабильное движение связок, чтобы противостоять давящим и ржущим усилиям мыщелка бед­ренной кости.

Самой тяжелой травмой является "флотирующее колено" (йоаПп§ Клее): перелом головки большеберцовой кости с тяжелы­ми открытыми или закрытыми повреждениями мягких тканей и переломо-вывихи, сопровождающиеся повреждениями суставов.

Механизм травмы

Переломы проксимального отдела большеберцовой кости воз­никают чаще вследствие дорожно-транспортной травмы. Отно­сительно мягкое губчатое вещество кости и нежный кортикаль­ный слой не могут обеспечить должного сопротивления при зна-чительной аксиальной травме с варусным или вальгусным ком­понентом. Происходит типичный импрессионный перелом сме­щенной суставной поверхности большеберцовой кости. Перело­мы головки бедренной кости являются следствием прямого сило­вого воздействия с медиальной или латеральной сторон, осевого сжатия или комбинации осевого и бокового вектора силы. При этом соответствующий мыщелок бедренной кости оказывает сдав­ливающее или режущее усилие на плато большеберцовой кости. Интенсивность воздействующей силы определяет размер размоз-Жения, Смещение фрагментов и частоту сопутствующих повреж­дений.

Из-за твердой структуры кости в молодом возрасте возникают преимущественно расщепленные переломы, вто время как У ца. Циентов старше 50 лет часто набл юдаются вдавленные переломы Преобладающая часть повреждений крестообразной связки (% %) и нестабильность боковых связок (85 %) наступают при пере­ломах с вывихами. В противоположность этому две трети всех сопутствующих повреждений мениска наблюдаются при перело­мах плато большеберцовой кости. Частота повреждений п. пЬи1ап'$ (регопеиз) при раздробленных переломах варьирует от 20 до 30 %.

Классификация

В соответствии с классификацией АО различают такие виды переломов (рис. 13.1):

А - околосуставной перелом.

А, - внесуставной перелом отрывной:

1 - головки малой берцовой кости;

2 - бугристости большеберцовой кости;

3 - места прикрепления крестообразной связки. А2 - внесуставной метафизарный простой перелом:

1 - косой в сагиттальной плоскости;

2 - косой в фронтальной плоскости;

3 - поперечный.

А., - внесуставной метафизарный оскольчатый перелом: 1 - с интактным клиновидным отломком; 2-е фрагментарным клиновидным отломком; 3 - сложный. В — неполный внутрисуставной перелом.

В, - неполный внутрисуставной перелом, чистое

Раскалывание:

1 - латеральной суставной поверхности;

2 — медиальной суставной поверхности;

3 - косой, распространяющийся на межмыщелковое возвышение и один из мыщелков.

В2 - непатный внутрисуставной перелом, чистое вдавлеш К'

1 - всего латерального мыщелка;

2 - части латерального мыщелка;

3 - медиального мыщелка. В (- частичный внутрисуставной перелом, сочетающий вдавление и расщепление мыщелка:

1 — латерального мыщелка;

2 — медиального мыщелка;

3 — косой, распространяющийся на межмыщелковое возвышение и один из мыщелков.

С - полные внутрисуставные переломы. С, - полный внутрисуставной перелом (внутрисуставной простой, метафизарный простой): 1-е незначительный смещением;

2 — со смещением одного мыщелка;

3 - со смещением обоих мыщелков.

С, - полный внутрисуставной перелом (внутрисуставной простой, метафизарный многооскольчатый):

1 - с интактным клиновидным отломком;

2 - сфрагментированным клином;

3 - оскольчатый.

С, - лол)1ый Внутрисуставной многооскольчатый перелом:

1 — латерального мыщелка;

2 - медиального мыщелка;

3 — латерального и медиального мыщелков.

Диагностика

При собирании анамнеза большое внимание следует уделять выяснению механизма повреждения (направление и величина воздействующего усилия).

П ри клиническом исследовании необходимо вначале оценить кровообращение конечности, неврологический дефицит п. ЯЫат (регопеиз) и характер повреждения мягких тканей. Компартмепт-синдром встречается значительно чаще, чем повреждения нервов, и нередко интерпретируется как последнее. Точное исследование ста­бильности связок на основании болевой симптоматики возможно только под наркозом и только после остеосинтеза перелома.

Для переломов проксимального отдела большеберцовой кос­ти характерна компрессия костной ткани, являющаяся главной

Повреждения проксимального отдела голени

Причиной неудовлетворительных результатов не только консер­вативного, но и оперативного методов лечения. В связи с важно­стью и сложностью анатомической репозиции суставной поверх­ности болынеберцовой кости важен точный диагноз перелома Обычные рентгенограммы не всегда дают нужную инсрормацию, поэтому с целью уточнения диагноза целесообразно делать акси-альные рентгенограммы в положении внутренней и наружной ротации под углом 45 °. Именно эти рентгенограммы будут осно­вой для планирования операции.

При тяжелых переломах головки большеберцовой Кости Мо-жет быть рекомендована томография (традиционная или компь­ютерная томограмма).

Если пульс на ноге однозначно не пальпируется, следует вна­чале провести допплеровское исследование. Если результат со­мнительный, то рекомендуется ангиография. При клиническом подозрении на компартмент-синдром следует производить из­мерение тканевого давления не менее чем в 2 мышечных ложах (т. (лЫапз АпСепог И ложе глубоких сгибателей). При тканевом даатении >30-40 мм рт. ст. или различии в <30 мм рт. ст. между средним артериальным давлением и тканевым давлением долж­на производиться фасииотомия всех 4 купе.

Лечение

11ель лечения - анатомичное восстановление суставной по­верхности, полное восстановление безболезненных движений и способности выдерживать нагрузку. При переломах проксималь­ного отдела большеберцовой кости часто прослеживаются внут­рисуставные повреждения, в связи с чем оперативное лечение дол­жно заключаться не только в анатомической репозиции и стаби­лизации перелома, но и в лечении мягкотканных повреждений.

Консервативное леченые. Оно показано при переломах больше­берцовой кости без или с минимальным смещением. Эвакуация выпота приводит к уменьшению повреждения хряща, уменьше­нию боли и увеличению подвижности в коленном суставе.

После уменьшения боли рекомендуют изометрическую гим­настику, а после уменьшения отека — активные упражнения. Пациенты со стабильным переломом большеберцовой кости че­рез несколько дней после травмы и гипсовой иммобилизации могут начинать ходьбу с опорой и частичной нагрузкой в 15 кг, причем эти переломы, как правило, через 6-8 нед срастаются.

П ри нестабильных переломах у больных, которым из-за общих Или Специальных противопоказаний нельзя провести хирургичес­кое лечение, применяют метод скелетного вытяжения с грузом 3-4 Кг - Через 6 Нед Еще на 4-6 нед на бедро накладывают гипсовую г, овязку, дающую возможность ходить с полной нагрузкой.

Хирургические. методы. Сопутствующие повреждения i гервов и сосудов, компартмент-синдром и открытые переломы - показа­ния для неотложного хирургического лечения. Повреждения под­коленной артерии (а. рор1йеа) являются абсолютным приорите­том. После закрытой репозиции перелома или вправления выви­ха можно наложить модульный аппарат внешней фиксации.

После реконструкции сосуда часто требуется фасциотомия. Окотательно лечение перелома осуществляют после заживле­ния ран мягких тканей. При компартмент-синдроме часто нужна неотложная фасциотомия.

При обширных повреждениях мягких тканей окончательное лечение переломов проводят лишь вторично после первичной ста-билизации наружным фиксатором, захватывающим сустав.

При открытых переломах также рекомендуется наружная фик­сация, которую иногда можно комбинировать с минимальным ос-теосинтезом для адаптации больших суставных фрагментов.

Если есть большие дефекты мягких тканей, то их Следует Закрывать мышечным лоскутом на ножке (медиальная или лате­ральная т.ёа51госпе1Шси5) Или проводить раннее вторичное ле­чение свободной пересадкой ткани.

При политравме лечение неосложненного перелома прокси­мального отдела голени проводят между 5-м и 10-м днем, но ре­комендуют неотложно произвести грубое выправление с наложе­нием фиксатора, захватывающего сустав.

Хирургическое лечение осуществляется в положении пациен­та на спине, причем оперируемая нога укладывается на валике возможностью свободного движения в коленном суставе.

Для остеосинтеза применяют парапателлярный хирургический доступ, иногда два разреза с соблюдением необходимого Минималь­Ного расстояния между ними в 5 см. При наиболее сложных пере­Ломах Суставной поверхности большеберцовой кости типа С Сле­Дует производить хирургический доступ с пересечением собствен­ной связки надколенника После завершения остеосинтеза Связку Сшивают и защищают 8-образным проволочным швом.

П ропаганд|фовавшийся ранее У-образный разрез из-за много-числешгых нарушений заживления раны сейчас не рекомендуется -

Повреждения проксимального отдела голени

При отрыве межмыщелкового возвышения (А,) остеосинтез производят маллеолярным винтом, при внутрисуставных перело­мах (А, А,) - прямыми узкими или Г-образными пластинами.

При частично внутрисуставных переломах типа В1 после ана­томической репозиции осуществляют фиксацию клиновидного фрагмента двумя сионгиозными винтами с шайбой под головкой винтов (рис. 13.2). При слабом кортикальном слое перелом луч­ше фиксировать Т - или Г-образной пластиной, которую приме­няют в качестве опорной.

При переломах типа Вг, То есть при переломах с вдавлением (импрессией) суставной поверхности большеберцовой кости, под­нятие фрагментов производят через окно в мыщелке большебер­цовой кости дистальнее сустава. После поднятия отломков пред­варительно фиксируют перелом спицами, выполняют пластику Дефекта спонгиозной тканью, делают контролирую рентгеногра­фию и при правильном состоянии отломков производят оконча­тельную стабилизацию перелома Т - или Г-образной пластиной (Рис. 13.3).

При переломах обоих мыщелков (С(, С2, С.,) применяют две "ластины (рис. 13.4). При сложных многооскольчатых перело-4,14 типа С, механически прочная фиксация достигается не все-1 •1а-и связи с чем приходится прибегать к дополнительной внеш-"(,н Фиксации.

Повреждения проксимального отдела голени

Реконструкцию перелома обоих мыщелков начинают с восста­новления разрушенных плато и фиксации больших медиальных фрагментов кости опорной и противоскользящей пластинами. 11о-мощь при вправлении может оказать дистрактор.

Если после остеосинтеза обнаруживается нестабильностьевяз-ки, то поврежденные капсульно-связочные структуры, как прави­ло, восстанавливают хирургическим путем.

Повреждения проксимального отдела голени

Чтобы максимально сохранить кровообращение фрагментов, котичество и размеры имплантатов должны быть минимальны­ми. При переломах с вывихами необходимая реконструкция свя­зок не может быть произведена первично. В каждом случае при­оритет имеют анатомическое восстановление костных и хряще­вых структур и достижение хорошей подвижности, а пластика связок может планироваться как вторичная мера.

Переломы с тяжелыми топутствующими повреждениями мяг­ких тканей часто являются компонентами множественной трав­мы. 11 ри этом не рекомендуется стремиться к первичному оконча­тельному лечению. Первичная терапия состоит в закрытом гру­бом вправлении, фасциотомии и стабилизации наружным фик­сатором. Иногда Сустав1гую Поверхность можно временно фикси­ровать спицей Киршнера и таким образом создать лучшие исход­ные условия для последующего восстановления.

При производимой артротомии визуально и инструментально проверяют суставные поверхности, мениски и крестовидные связки. 11овреждения боковых связок и капсул проверяют только при кост­ных отрывах и в области мощной задней части суставной сумки.

Стремиться к первичной фиксации следует в случаях, когда есть отрывы крестовидной и боковой связок, отрывы мениска и обширные разрывы мощных тыльных суставных структур.

При внутренних разрывах крестовидной связки первичная реконструкция трансплантатом связки редко оправдывает себя. Нестабильность коленного сустава может быть устранена плас­тикой связок.

Осложнения

Осложнения при переломах большеберцовой кости могут быть ■^к при консервативном, так и при хирургическом лечении в виде тромбоза глубоких вен ноги, компартмент-синдрома. Более лег­кие формы этих осложнений имеют неясный прогноз, тяжелые Формы могут протекать крайне драматично.

Хирургическое лечение переломов большеберцовой кости со­жжено с относительно большой частотой нагноений. Повтор-"'1С смицения, неправильное сращение и псевдоартрозы встреча­ются, прежде всего, при раздробленных переломах. Посттравма-тические артрозы и нестабильность коленного сустава 01 уделя­ются в очень различной степени взависимости от тяжести и <рор-мы повреждения.

Послеоперационное лечение

После хирургического лечения перелома плато большеберцо­вой кости сразу же рекомендуется пассивная двигательная тера­пия на подвижной шине, приводимой в движение мотором. Объем движений вначале должен быть 0-40 °, а после заживления раны постепенно увеличиваться до 0-90 °. Пациентов после стабиль­ной реконструкции связок также можно лечить на моторизован­ной шине. Одновременное этим в первый же послеоперационный день начинают изометрическую гимнастику. Мобилизацию па­циентов начинают наЗ-й день после операции. Полная нагрузка при простых переломах разрешается через 8-10 нед, при вдаален-ных и раздробленных переломах - через 12-14 нед. Лктивноенос-леоперационное лечение препятствует образованию послеопера­ционных спаек на суставной поверхности. Важным компонентом последующего лечения является активная тренировка мышц для улучшения динамической стабилизации сустава. Режим после­дующего лечения при переломах с вывихом зависит от характера повреждений связок и стабильности сустава и осуществляется по усмотрению хирурга.

Категории: