Повреждения пяточной кости

Анатомические предпосылки

Пяточная кость является основной задней опорой стопы. В положении стоя и при ходьбе она выдерживает нагрузку массы тела. Физиологическое положение пяточной кости га­рантирует варусную ориентацию стопы, а также высоту и упругость ее свода. При этом она направляет часть воздей­ствующих вертикально сил на горизонтально стоящую сто­пу. С другой стороны, пяточная кость образует подъемный рычаг для т. Ысерз зигае, которая через ахиллово сухожилие прикрепляется к пяточному бугру. Пяточная кость имеет со­членение с таранной, кубовидной и ладьевидной костями.

Механизм травмы

Переломы пяточной кости возникают при падении с боль­шой высоты или при транспортных катастрофах. Форма пе­релома зависит от положения ноги в момент травмы, а также от воздействующего мышечного усилия. Оскольчатый пере­лом пяточной кости приводит к расширению и укорочению задней ее части, к возникновению патологической вальгус-ной и пронационной позиции, результатом которой стано­виться ущемление сухожилий малоберцовых мышц между латеральным краем пяточной кости и верхушкой малоберцо­вой кости. Свод стопы уплощается, движения в голеностоп­ном суставе становятся болезненными и ограниченными в объеме.

Сопутствующими травмами при переломах пяточной ко­сти могут быть переломы шейки бедра, тибиального плато как "слабых мест" в цепи переломов. Примерно у 1/3 всех паци­ентов с переломами пяточной кости наблюдаются другие пе­реломы, например, грудных или поясничных позвонков, 15 % переломов пяточной кости — двусторонние.

Клинике и диагностика

Почти всегда из-за боли пациент не может стоять. Задняя часть стопы часто бывает явно деформированной, отечной н болезненной при надавливании. Характерным признаком яв­ляется гематома в центре стопы. В каждом случае следует про­верять активную подвижность пальцев ног, а также чувстви­тельность всей средней и передней части стопы, так как эти переломы могут очень быстро привести к синдрому сдавле-ния, что влияет на дальнейшее течение. Поскольку для обра­зования перелома пяточной кости требуется большая сила, необходимо в рамках клинической диагностики исключить другие повреждения в цепи нагрузки позвоночник - плюсна. Следует также выяснить состояние сосудов. Имевшиеся ра­нее нарушения кровообращения ограничивают показания к хирургической реконструкции или могут полностью исклю­чить ее.

Для первичной ориентации достаточно двух рентгено­вских снимков в боковом и осевом направлении лучей. По­скольку часто из-за болезненной деформации стопы нельзя исключить дополнительные повреждения соседних частей скелета, на боковых снимках следует захватывать голеностоп­ный сустав и таранную кость, а также всю стопу. Сравнитель­ные снимки облегчают планирование реконструкции. При рентгенологическом исследовании в боковой и аксиальной проекциях определяются четко выраженные признаки пере­лома, а именно расширение и патологическое положение зад­ней части стопы, а также смещение задней части сустава. Па­раметром определения степени тяжести перелома служит бу-горково-суставной угол по Беллеру и аксиальный угол.

Основным диагностическим методом, на основании кото­рого составляется план лечения, является компьютерная то­мография. Она позволяет получить полное представление о состоянии пяточной кости, а также определить форму и рас­положение вколоченных и развернутых фрагментов. Только с помощью этого метода можно определить и классифициро­вать положение и размер отдельных повреждений, что очень важно для планирования операции.

Классификация

При переломах пяточной Кости могут Выявляться до 5 основных фрагментов в различных комбинациях. Эти фраг­менты являются основой современной классификации. При этом речь идет о фрагменте [.иЬегозказ, фрагменте 5и51еп1аси1ит, фрагменте ргос. Ро$г. егюг, Переднем основном фрагменте, более редком фрагменте передней грани (рис 19.1).

АО рекомендует классификацию, разработанную Регац-цони:

А — периферические переломы:

А, - периферический внесуставной;

А, — отрыв 5и51еп1аси1ит;

А., - внутрисуставной ргосезиз. АпСепог.

В - переломы таранно-пяточного сустава:

В, - простой перелом задней грани;

82 — многооскольчатый перелом задней грани;

83 — 51пи5 1аг51 И(или) средняя и(или) передняя грань.

С - переломы таранно-пяточного и пяточно-кубовидно­Го Суставов:

С, - простые переломы обоих суставов;

С2 — перелом одного сустава оскольчатый или ктик Сага;

С, - множественные переломы обоих суставов.

Повреждения пяточной кости

Важно знать, что только 20% всех переломов пяточной кос­ти находятся вне суставов, так что и при языкообразных пере­ломах (топ§ие) задняя грань почти всегда проходит в сустав и половина всех переломов пяточной кости сопровождается и переломом суставной поверхности с кубовидной костью.

Лечение

Целью лечения является восстановление формы, положе­ния пяточной кости и безболезненной функции во всех сус­тавах стопы. На этапах лечения есть такие приоритеты:

1. Восстановление формы и положения пяточной кости.

2. Восстановление поверхности скольжения сухожилия м. регопеиз.

3. Восстановление задне-боковой суставной поверхности.

4. Стабилизация отломков.

Консервативное лечение. Консервативному лечению под­лежат все внесуставные переломы, которые не ведут к значи­тельному изменению формы пяточной кости. Для уменьше­ния боли и быстрого снятия отека эти переломы вначале им-мобилизируют тыльной гипсовой лонгетой, затем циркуляр­ной гипсовой повязкой. Частичная нагрузка конечности в свя­зи с быстрой консолидацией спонгиозной кости силой 15 кг разрешается через 4 нед, полная нагрузка - через 8 нед.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение внутрису­ставных переломов пяточной кости проводят по тем же прин­ципам, что и лечение других внутрисуставных переломов: анатомическая репозиция, прочная фиксация и ранние дви­жения со снятым весом конечности. Оперировать лучше сра­зу после травмы. Поэтапный план реконструкции пяточной кости такой:

1. Восстановление длины, ширины, высоты и оси.

2. Восстановление подтаранной и пяточно-кубовидной суставных поверхностей.

3. Стабильно-функциональный остеосинтез.

В зависимости от вида перелома и ситуации с мягкими тканями часто невозможно достичь всех 3 целей, поэтому ре­альный план лечения должен сужаться с учетом ценности отдельных этапов.

Остеоеинтез (по крайней мере, центральных переломов пяточной кости) является технически наиболее сложной операцией, которую должен делать только опытный хирург. Отечность мягких тканей часто наступает быстро и при поступлении в клинику уже значительно выражена. Первич­ное лечение в течение 6 ч после травмы зачастую провести не удается, поэтому хирургическое лечение таких переломов, как правило, осуществляется не в рамках скорой помощи, а пос­ле спадения отека, через 6-10 дней после травмы. Перед опе­рацией для защиты мягких тканей и уменьшения боли пере­лом следует иммобилизировать тыльной гипсовой лонгетой. Дополнительное применение льда, противовоспалительных препаратов и возвышенного положения конечности стимули­рует уменьшение отека и боль. Для рентгенографии гипсо­вую повязку лучше снять. После 3-й недели реконструкция затрудняется, так как к этому моменту в сломанной спонги-озной кости уже появляются признаки консолидации, репо­зиция отломков становится сложной, поэтому остеоеинтез, если это возможно, следует выполнять в течение первых 2 нед. При повреждении мягких тканей, вызванных деформацией пяточной кости и давлением отломков, рекомендуют провес­ти закрытую репозицию пяточной кости. Если попытка не удается, то следующим этапом должен быть внешний остео­еинтез аппаратом. После спадения отека можно выполнить внутренний остеоеинтез. Во всех случаях не следует заши­вать рану с натяжением.

Все открытые переломы пяточной кости требуют срочно­го лечения. При этом положение и размеры повреждения мягких тканей часто не допускают "классического" остеосин­теза, поэтому остеоеинтез может быть выполнен спицами Киршнера или аппаратом внешней фиксации.

Хирургические доступы

Повреждения пяточной кости

Хирургический доступ выбирают в зависимости от вида

Перелома.

Латеральный хирурги­ческий доступ рекомендуют применять при оскольча-тых переломах пяточной кости. Он дает достаточный обзор и не допускает по­вреждения п. глЫаНк, прохо­дящего в поле медиального разреза. Разрез кожи начи­нают на 5 см краниально от верхушки наружной ло­дыжки между ахилловым сухо-жилием и задним кра­ем малоберцовой кости. Разрез идет вначале дис-тально, затем под прямым углом в направлении осно­вания пятой плюсневой ко­сти. Его протяженность в дистальном направлении зависит от того, нужно ли проверять и восстанавли­вать пяточно-кубовидный сустав. С целью максималь­ного щажения мягких тка­ней лоскут из кожи с под­кожной тканью и фасцией, пяточно-малоберцовую связку, а также ветви п. зигаНз следует мобилизо­вать и удерживать крани­ально тремя спицами, вве­денными в таранную кость

Повреждения пяточной кости

При необходимости от­крывают ргос. ашепог путем иссечения соб­ственной фасции т. аЫиаог ттнш, отодвигая ее в направле­нии подошвы.

Как правило, лате­ральный доступ имеет то преимущество, что пока­зывает вдавление сус­тавных фрагментов, ко­торые можно поднимать и реконструировать под контролем зрения.

Иногда на компью­терной томограмме ме­диально от смещенного перелома обнаружива­ются отломки, которые невозможно репониро-вать и фиксировать из латерального доступа. В этих случаях необходим медиальный доступ. Разрез кожи делают на половине высоты меж­ду подошвой и внутренней лодыжкой (рис.19.3).

Проникновение вглубину осуществляется осторожно, мышца удерживается плантарно от операционного поля. Со­судисто-нервный пучок осторожно мобилизуют и захваты­вают резиновой петлей, связки удерживают тупым крючком проксимально.

Категории: