Повреждения связок голеностопного сустава

Анатомические предпосылки

Повреждения наружных боковых связок голеностопного сустава относятся к самым распространенным травмам. В ди­агностике и лечении следует стремиться к дифференцирован­ному подходу.

Связки в области наружной лодыжки представляют со­бой стабилизационную систему голеностопного сустава. Пе­редняя таранно-малоберцовая связка предотвращает сколь­жение переднего отдела таранной кости, таранно-пяточная — инверсию и аддукцию пяточной кости, задняя таранно-мало­берцовая - скольжение в задней части.

Дельтовидная связка, состоящая из двух слоев, наиболее мощная связка сустава, предотвращает абдукцию и эверсию голеностопного сустава. Кроме того, она предупреждает эвер-сню\пронацию и также переднее скольжение таранной кости

Механизм травмы

Повреждения связочного аппарата в области наружной лодыжки возникают главным образом при подошвенном сги­бании и инверсии. Следствием являются тракцнонные по­вреждения таранной кости с латеральной стороны, а также компрессионные повреждения ее с медиальной стороны и в области внутренней лодыжки. При подошвенном сгибании происходит напряжение передней таранно-малоберцовой связки и только потом возникает натяжение пяточно-мало-берцовой. При травме вначале разрывается передняя лате­ральная капсула сустава, затем - пяточно-малоберцовая связ­ка в комбинации с передней таранно-малоберцовой (20-25 %) и (редко) задняя таранно-малоберцовая связка.

Изолированный разрыв пяточно-малоберцовой связки практически невозможен. При дополнительном вращении кроме разрыва передней таранно-малоберцовой, пяточно-ма-лоберцовой и задней таранно-малоберцовой связок может воз­никнуть разрыв вентрального синдесмоза. Сопутствующими травмами, кроме того, могут быть остеохондральные фрагмен­ты таранной кости, компрессия хряща тибиальной поверхно­сти сустава, вывих сухожилия малоберцовой мышцы.

Диагностика

Основой для диагностики являются данные сопоставления результатов клинического и рентгенологического обследова­ния. Перед началом обследования голеностопного сустава не­обходимо обследовать неповрежденную сторону. После этого травмированную ногу с суставом, согнутым под углом 90 °, ус­танавливают на бедро врача. Таким образом могут быть обсле­дованы все структуры связок в области наружной лодыжки, а также передний синдесмоздельтовидная связка.

Для диагностики необходимо сделать рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, а также в положении внутренней ротации на 25° и супинации. Последнюю рентге­нограмму делают под местной анестезией. Для определения степени нестабильности измеряют угол между тибиальной поверхностью голеностопного сустава и верхним краем та­ранной кости. Общее суждение выносится после сопоставле­ния результатов клинического обследования и снимков в по­ложении супинации. По мнению многих авторов, говорить о свежем повреждении связок можно в том случае, когда угол наклона таранной кости более 10-15°.

Артрографию голеностопного сустава выполняют только при расхождении между результатами клинического обсле­дования и данными рентгенографии. При разрывах связок контрастное вещество проникает в места разрывов. При на­личии разрыва переднего синдесмоза с одновременным по­вреждением межкостной мембраны контрастное вещество проникает проксимально.

При помощи ядерно-магнитной томографии можно прове­сти диагностику как повреждений связок, так и, прежде всего, повреждений хряща. Интраоперационно можно судить о мас­штабах травмы и возможных дополнительных повреждениях.

Классификация

Классификация свежих повреждений связок наружной лодыжки:

1-я степень - разрыв капсулы сустава и разрыв передней таранно-малоберцовой связки;

2-я степень - частичный разрыв передней таранно-мало­берцовой и пяточно-малоберцовой связок;

3-я степень - полный разрыв и отрыв передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.

Наклон таранной кости более 200 в большинстве случаев соответствует повреждению 3-й степени, наклон более 30 0 свидетельствует о полной нестабильности с разрывом всех трех наружных связок.

Лечение

Па основе сопоставления результатов клинического об­следования и данных рентгенографии определяют масштаб травмы и назначают дифференцированную терапию. Лечение согласуется с индивидуальными потребностями (профессия, вид спорта, биологический возраст и т д).

Консервативное лечение

Повреждения связок всех трех степеней у спортсменов-любителей подлежат консервативному раннему функцио­нальному лечению. При повреждениях 1-2-й степени реко­мендуется локальная криотерапия, эластический бандаж, вы­сокое положение конечности, щадящий режим. При повреж­дениях 3-й степени рекомендуют локальную криотерапию, кратковременную иммобилизацию.

Оперативное лечение

Оперативное вмешательство при повреждении 2-3-й сте­пени не гарантирует лучший результат. К преимуществом оперативного вмешательства относят адаптацию концов связ­ки, удаление гематомы, обследование и хирургическую обра­ботку сустава, лечение дополнительных повреждений. 11едо-статками операции являются более продолжительная реаби­литация и более длительный отрыв от работы или спорта, при­близительно в 10 раз большая стоимость по сравнению с ран­ним функциональным лечением, образование рубцов и гра­нулем, ослабление п. пЪп1ап5.

Для операции применяют продольный разрез по ходу на­ружной лодыжки, предохраняя поверхностный малоберцовып нерв, при необходимости можно продлить разрез для плас­тики связочного аппарата. Альтернатива - косой разрез в пе­редней и нижней группе связок. Помимо повреждений свя­зок во время операции необходимо обследовать состояние хряща.

Для адаптации концов связок применяют простые или П-образные швы, восстанавливают соединение связок с кос­тью, если есть отрыв связки, закрепляют их в просверленных отверстиях.

При ревизии пяточно-малоберцовой связки необходимо найти место ее разрыва. Иногда эта связка рвется в месте сво­его соединения с пяточной костью. В этом случае она должна быть обследована и под сухожилием малоберцовой мышцы зафиксирована. Сшивают при нейтральном положении сто­пы, дренируют рану по Редону, ушивают и накладывают рас­сеченный гипс.

Последующее лечение

Гипсовая повязка снимается после удаления швов. Потом 6 нед применяют шину и спортивный ботинок. Альтернатива - специальная обувь. Запрет на занятия спортом, за исключе­нием плавания и велосипедного спорта, еще на 4 нед.

Категории: