Повреждения таранной кости

Анатомия

Таранная кость — это основная кость скелета стопы, рас­полагается она между большеберцовой, ладьевидной и пяточ­ной костями. Таранная кость на большей части своей поверх­ности (две трети) покрыта суставным хрящом, вследствие чего сложилось мнение о плохом кровоснабжении ее. Вслед­ствие особенностей кровообращения существует угроза раз­вития общего или частичного некроза таранной кости и, со­ответственно, инвалидности.

В отличие от общепринятого мнения ]. 5спаг.2кег (1994) полагает, что таранная кость кровоснабжается достаточно. По его данным, кровоснабжение таранной кости осуществляется за счет ветвей задней большеберцовой артерии (артерия таранного канала и ветви дельтовидной артерии), передней большеберцовой артерии ( артерия синуса таранной кости и верхне-шеечные артерии) и малоберцовой артерии. Основные артерии проникают в кость кзади от шейки таранной кости, поэтому ее изолированные переломы, не переходящие на тело, как правило, не ведут к нарушению кровообращения. Важное значение придают дельтовидной артерии, которая обеспечивает жизнеспособность тела таранной кости.

Механизм травмы

Причиной перелома или вывиха таранной кости бывает падение с высоты на стопу в состоянии крайней супинации, пронации или тыльного сгибания. Эти переломы часто сочетаются с другими повреждениями. Сопутствующие переломы лодыжек регистрируются у 15 % больных, переломы пяточной кости - у 10 %, костей стопы — у 15 %, открытые повреждения — у 20 % Пострадавших.

Рис. 18.1. Виды переломов таранной кости: а — переломы плеча торонной кости, б — периферический перелом тела, в — вертикальный перелом тела. Переломы шейки таранной кости г — тип I; л — типп11; е —тип III; ж —тип IV

Повреждения таранной кости
Классификация

Широко применяется классификация переломов таранной кости, разработанная СокаП (1952), который предложил выделять (рис. 18.1) переломы тела таранной кости и переломы шейки таранной кости:

Тип 1 — переломы шейки таранной кости без смещения;

Тип II - переломы шейки таранной кости со смещением С Подвывихом в подтаранном суставе;

Тип III - переломы шейки таранной кости с вывихом ее тела;

А также:

- подвывих в подтарапном суставе;

- полный вывих таранной кости.

Наиболее часто встречаются переломы шейки. При ти­пах переломов шейки I и II значительного нарушения кро­вообращения не происходит, поэтому опасность некроза та­ранной кости незначительна. Прогностически сомнитель­ным относительно некроза таранной кости является тип III, так как вследствие вывиха в верхнем и нижнем голеностоп­ном суставах нарушается кровоснабжение в синусе и дор­сальной части шейки таранной кости.

Клиника и диагностика

Как правило, есть болевой синдром, отек, деформация, выраженность которых зависит от степени тяжести перело­ма. Движения в голеностопном суставе либо нарушены, либо невозможны. При вторичных повреждениях мягких тканей чаще всего наблюдается нарушение периферической чувстви­тельности или моторики. Это обусловлено тракционным по­вреждением нерва или ущемлением сухожилий.

Для диагностики рекомендуют передне-заднюю и боковые рентгенограммы и рентгенограммы в специальных косых про­екциях. Томограммы полезны для выявления оскольчатого ха­рактера переломов шейки и тела, а также дисконгруэнтности в подтаранном суставе. Компьютерные томограммы стопы обес­печивают отличную диагностику характера перелома и степень раздробления кости. Тщательное обследование позволяет выя­вить особенности повреждения. Полученные данные должны стать логичным обоснованием предполагаемого лечения.

Лечение

Большая часть поверхности таранной кости покрыта сус­тавным хрящом, поэтому практически любой ее перелом явля­ется внутрисуставным. Следовательно, при лечении перело­мов таранной кости важное значение имеет достижение пол­ной анатомической репозиции, восстанавливающей анатоми­ческое соотношение суставных поверхностей. Дюбая остаточ­ная неконгруэнтность может привести к посттравматическим артрозам с ограничением подвижности и нагрузки.

При переломо-вывихах таранной кости и при переломах шейки повреждаются кровеносные сосуды, питающие кость, поэтому лечение должно быть направлено на быструю, в течение 1 сут, анатомическую репозицию и стабильную фиксацию перелома.

Консервативное лечение

Перелом шейки таранной кости, соответствующий типу I. периферические переломы и переломы тела таранной кости без смещения лечат консервативно. Переломы иммобилизируют гипсовой повязкой до наступления консолидации, то есть обыч­но на 8—12 нед. Если перелом стабильный, нагрузка может быть начата раньше (после 4-6 нед).

Предполагаемый результат такого лечения - консолида­ция перелома в правильном положении без патологии в под-таранном суставе. Аваскулярный некроз возникает крайне редко, поздние вторичные артриты подтаранного сустава так­же бывают нечасто.

Однако необходимо предупредить: исследование подта­ранного сустава должно быть всеобъемлющим и тщательным, включающим выполнение рентгенограмм во всех описанных выше проекциях. Если возникает сомнение о наличии сме­щения в подтаранном суставе, то повреждение должно быть отнесено ко II типу, требующему анатомической репозиции.

Простые линейные трещины тела не вызывают больших проблем, результаты их лечения должны быть традиционно хорошими при самой простой терапии.

Переломы с незначительным смещением или без смещения можно стабилизировать закрытым способом, хотя всегда лучше открытая репозиция.

Переломы латерального отростка без выраженного сме­щения также лечат консервативно в гипсовой повязке в тече­ние 6 нед без нагрузки на ногу. После этого еще в течение 6 нед используется съемная гипсовая лонгета.

Рис. 18.2. Неотложная зокрытая репозиция перелома тело таранной кости: а — до репозиции; б — после репозиции

Повреждения таранной кости
При переломе шейки таранной кости с подвывихом в под-таранном суставе (повреждение II типа) необходимо анато­мическое сопоставление отломков для восстановления конг­руэнтности суставных поверхностей, что, в свою очередь, по­зволит реконструировать нормальный свод стопы. Эта зада­ча может быть решена путем закрытой репозиции под общей анестезией (рис. 18.2).

Принципиально важно, чтобы сопоставление отломков шейки было абсолютно анатомичным. Добиться этого удает­ся редко, поэтому обычным результатом консервативного ле­чения таких переломов является неправильное сращение и хронический подвывих в подтаранном суставе. Для предуп­реждения подобного исхода, если общее состояние пациента позволяет, мы рекомендуем выполнять срочную открытую анатомическую репозицию и внутреннюю фиксацию.

Хирургическое лечение. При переломах шейки таранной кости типа II оперативное лечение может быть отсроченным. Перелом шейки таранной кости с вывихом ее тела (тип III) является показанием к экстренной операции. Вывихнутое тело располагается кзади от внутренней лодыжки. Хотя пер­вичное повреждение сосудисто-нервного пучка возникает редко, сдавление этих структур может привести ко вторич­ному повреждению нерва и либо к артериальному, либо к венозному сосудистому нарушению, в связи с чем необходимо немедленное вправление тела таранной кости.

Даже под наркозом с помощью стержня, проведенного через пяточную кость, добиться репозиции закрытым способом удается менее чем в 10% наблюдений. Поэтому на эту манипуляцию нельзя тратить много времени. Одна или две попытки под контролем электроннооптического преобразователя должны убедить хирурга в необходимости открытого вправления.

Время выполнения оперативного вмешательства, если оно показано, имеет важнейшее значение. При открытом переломе необходима экстренная операция, при закрытом показано тщательное обследование и планирование. Неотложность вмешательства определяется наличием вывиха тела или всей таранной кости.

При повреждении кожи операция должна быть отложена до спадения отека и улучшения состояния кожи. В этих случаях перелом должен быть вправлен закрытым способом, конечности придано возвышенное положение, а операция отложена до тех пор, пока состояние окружающих тканей не сделает ее выполнение безопасным.

Хирургические доступы

При переломах таранной кости П-Ш типа обычно при­меняют передний или косой наружный хирургический дос­туп. Латеральный хирургический доступ применяют в исклю­чительных случаях при необходимости ревизии заднего от­дела таранной кости (рис. 18.3).

Если операционный доступ не нарушает сохранившегося кровоснабжения, выраженный аваскулярный некроз проис­ходит редко.

Рис. 18.3. Передний (а) и латеральный (б) доступы к таранной кости

Повреждения таранной кости
При переднем доступе к таранной кости разрез делают снаружи от мышцы длинного разгибателя пальцев стопы. Обнажают таранную кость путем рассечения передней кап­сулы голеностопного и таранно-ладьевидного суставов. Про­должение разреза обеспечит полный обзор шейки и тела та­ранной кости. Альтернативный доступ к таранной кости мо­жет быть осуществлен через промежуток между сухожилия­ми длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгиба­теля большого пальца с сосудисто-нервным пучком, отве­денным кнутри.

Категории: