Повреждения в области вертлужной впадины

Анатомические предпосылки

Чтобы понять комплексную анатомию вертлужной впади­ны, следует знать трехмерные взаимоотношения. Вертлужная впадина образуется из трех элементов, которые при взгляде со стороны напоминают перевернутую букву V. Передняя опора треугольная и образована сильными костями. Задняя опора вытянута от симфиза к гребню подвздошной кости (рис 8.1).

А Б

Рис 8.1. Анатомия вертлужной впадины А — с латеральной сторо­ны о — задняя опора, б — передняя опора; в — свод вертлужной впадины с крылом подвздошной кости.

Б — с медиальной стороны' о — зодняя опора; б — передняя опоро, в — свод вертлужной впадины с крылом подвздошной кости

Повреждения в области вертлужной впадины
Передняя опора может ломаться в любой ее части. Чаше всего переломы возникают сразу под 5рта Шаса атеп'ог шгепог. Большое клиническое значение имеют переломы, которые про­ходят через несущий нафузку свод вертлужной впадины. По­скольку при таких переломах полная репозиция не достигает­ся, они неизбежно ведут к артрозам тазобедренного сустава.

Механизм травмы

Переломы в области вертлужной впадины встречаются довольно редко, но в связи с тем что они захватывают глав­ный сустав нижней конечности, на который приходится зна­чительная нагрузка, эти переломы имеют большое клиничес­кое значение. Они происходят обычно в результате силового воздействия на коленный сустав при согнутом тазобедрен­ном суставе. К переломам в области вертлужной впадины может привести падение с высоты.

Силовое воздействие на вертлужную впадину чаще всего передается через головку бедренной кости или сбоку через боль­шой вертел, поэтому патологические изменения при переломе определяются положением головки бедренной кости относитель­но вертлужной впадины на момент силового воздействия. При повреждении приборной доской автомобиля чаще всего проис­ходит перелом задней опоры или вывих с переломом. 11ри пово­роте бедра кнаружи происходит повреждение передней опоры. При приведении бедра происходит глубокий косой перелом, при отведении - высокий поперечный перелом.

В 18-20 % случаев переломов с вывихом бедра регистри­руются неврологические расстройства, и необходимо четко вести документацию, чтобы отделить дооперационные ослож­нения от ятрогенных.

Диагностика

Для травматологов-ортопедов переломы вертлужной впа­дины - технически наиболее трудная проблема, обусловлен­ная сложностями точной характеристики перелома, репози­ции и фиксации, выбором хирургического доступа. Для при­нятия логичного решения о методе лечения важна точная ди­агностика, тщательная оценка состояния больного.

Результат общего клинического обследования пациента имеет большое значение для планирования лечения. Так, на­пример, пожилые пациенты имеют обширный остеоиороз, что при оперативной реконструкции может привести к дальней­шему разрушению и худшему результату: анатомическое вос­становление в таких случаях часто оказывается невозможным, потому пациентов пожилого возраста лучше лечить методом скелетного вытяжения с последующей заменой тазобедрен­ного сустава эндонротезом. Кроме возраста и прочности кос-Тно1 О вещества следует учитывать состояние здоровья, а так­же наличие дополнительных повреждений. Это касается, прежде всего, сопутствующих переломов бедра и поврежде­ний сосудов и нервов.

Рентгенологическое обследование должно включать в себя такие снимки:

А Б

Рис. 8.2. Передне-задняя (А) и асевая (Б) рентгеногроммы тазобед­ренного сустава Осевой снимок сустава изображает переломы с образованием ступеньки в согиттапьном напровлении

Повреждения в области вертлужной впадины
1. Обзорный снимок таза. На этом снимке оценивают со­стояние верхней опорной поверхности вертлужной впадины, переднего края, иодвздошно-гребешковой линии, границу пе­редней и задней губ вертлужной впадины. Кроме того, иден­тифицируют имеющиеся дополнительные переломы тазово­го кольца (рис. 8.2).

На передне-задней рентгенограмме должны быть отраже­ны основные линии, например, Упеа Шорестлпеа, которая пред­ставляет собой край передней опоры, Упеа ШоксгаасНса, пред­ставляющая заднюю опору, а также передний и задний края вертлужной впадины. Линия, которая ограничивает свод вер­тлужной впадины, заканчивается в медиальной фигуре. Важ­но, чтобы хирург на основании этих детальных снимков мог точно ориентироваться в анатомических условиях (рис. 8.3).

Рис. 8.3. Рентгенологическая диагностика перелома вертлужной вподины. А — рентгенограмма тазобедренного суставо в передне-задней проекции: / — Ь'пеа (еггтппаПз, 2 — 1теа 1$сЫасПса; 3— кры-шо вертлужной впадины, 4 — вентральный край вертлужной впади­ны, 5 — дорсальный край вертлужной впадины, 6 — фигура слезы Б — аксиальная рентгенограмма с наклоном тазо к рентгеновской трубке для оценки переднею кроя вертлужной впадины' / — пере­дний край вертлужной впадины; 2 — задний край подвздошной кос­ти, 3 — тозовоя стороно сводо, 4 — крыло подвздошной кости В — аксиальная рентгенограмма с наклоном тазо от рентгеновской трубки для оценки заднего края вертлужной впадины: / — дорсаль­ный край вертлужной впадины, 2 — 1теа 1егтта1|$ (передняя колон­на), 3— крышо вертлужной впадины, 4 — запирательное отверстие

Повреждения в области вертлужной впадины
2. Аксиальный рентгеновский снимок таза иод углом 45" с ротацией его но направлению к рентгеновской трубке (подуш­ка подкладывается под поврежденный тазобедренный сустав). На данной рентгенограмме оценивают хорошо видимый гре­бень подвздошной кости, возможный перелом крыла подвздош­ной кости, передний край вертлужной впадины, задняя опора.

3. Аксиальный рентгеновский снимок под углом 45° с на­клоном таза от рентгеновской трубки (подвздошная косая проекция - полушка подкладывается иод неповрежденное бедро) - лучше видна передняя опора и задний край верт­лужной впадины.

Для более точной оценки вертлужной впадины после рент­генографии производят компьютерную томографию. Опадает мною полезной информации, особенно о состоянии купола вертлужной впадины, при вколоченном переломе, нераспознан­ном вывихе, при определении свободных внутрисуставных компонентов, полную информацию о линии перелома, облег­чая планирование. Новейшее достижение - трехразмерная компьютерная томография позволяет исследовать суставную поверхность вертлужной впадины и головку бедра.

Категории: