Средства фиксации для костей

Синтеза переломов голени применяют блокированные стер -

И аппараты Внешней Фиксации, пластины, винты. При с южных переломах в некоторых случаях применяют комби­нированные методы лечения: гвоздь без рассверливания ме-1у1ЛЯрного канала с дополнительной внешней или внутрен­ней фиксацией малоберцовой кости и фрагмента заднего края, внешнюю фиксацию большеберцовой кости и дополнитель­ный остеосинтез пластиной малоберцовой кости, остеосин­тез пластиной и аппаратом внешней фиксации

В случае нестабильных переломов диафиза большеберцо­вой кости, смещенного перелома малоберцовой кости с раз­рывом метЬгапа Т1его5зеа И сопутствующим ушибом мягких тканей по медиальной поверхности дополнительно к стерж­ню следует применять аппарат внешней фиксации или фик­сацию малоберцовой кости пластиной.

Если линия перелома большеберцовой кости доходит до голеностопного сустава, то перед введением гвоздя дисталь-ную линию перелома фиксируют винтами. Это, принимая во внимание тяжесть перелома диафиза, гарантирует первона­чально высокую стабильность при хорошей анатомической репозиции, а также идеальное восстановление длины и оси. При некоторых метафизарных переломах с ушибом мягких тканей перелом проксимального отдела большеберцовой кос­ти фиксируют аппаратом внешней фиксации, а малоберцо-вую кость - 1/3-трубчатой пластиной. Таким образом дос­тигают хорошей репозиции и стабильности фиксации. Как только раны мягких тканей в области дистального отдела го-Лени заживают, аппарат внешней фиксации удаляют и вы­полняют биомеханически оптимальный метод фиксации.

Остеосинтез винтами выполняют при длинных ротацион­ных переломах, когда линия перелома вдвое больше диамет­ра кости, и у детей и юношей. Молодым пациентам после ос­теосинтеза лучше накладывать гипс до бедра.

Время операции. Неотложно операцию производят при °ткРытых переломах и переломах с тяжелым закрытым по­рождением мягких тканей, повреждением сосудов и нервов, при угрозе или появлении компартмент-синдрома. Все дру. гие переломы оперируют по возможности в течение первых 6-8 ч. Первичный остеосинтез до развития фазы отека для переломов диафиза голени наиболее благоприятный, так как репозиция является легкой, а стабилизация перелома проис­ходит под защитой мягких тканей. При отсроченном приеме пациента в клинику можно выполнить вторичную операцию после спадения посттравматического отека, примерно через 5-10 дней после травмы.

При неудовлетворительном консервативном лечении ре­шение об остеосинтезе должно быть принято по возможнос­ти заблаговременно, в течение 4-6 нед, чтобы лечение пере­лома было своевременным, без ущерба для функции.

Показания к остеосинтезу

Показаниями к оперативному лечению переломов голени являются:

- сопутствующие повреждения сосудов и нервов;

- компартмент-синдром;

- все открытые переломы 2-3-й степени;

- переломы диафиза голени у больных с политравмой, нуждающихся в интенсивной терапии;

- кровотечение;

- нестабильные переломы с интерпозицией мышц, сухо­жилий или сломанным фрагментом;

- нестабильные переломы со смещением основных фрагментов более чем на половину ширины диафиза;

- укорочение по линии перелома более 1 см;

- первоначально консервативно леченные переломы, при вторичном смещении;

- сегментарные переломы;

- ипсилатеральные переломы или повреждение связоч­ного аппарата коленного сустава;

- изолированный перелом большеберцовой кости с варус" ной деформацией более 10 °;

- короткий косой перелом с сопутствующей зоной осколков -

_ ротационный перелом во всех случаях, когда острие дп­стального отломка смещено дорсально.

Переломы диафиза голени с линией перелома на большом протяжении без захвата зоны суставов могут создавать при оперативном лечении значительные технические проблемы, так что их, может быть, целесообразно первоначально лечить консервативно или методом внешнего остеосинтеза. Если при лечении ожидается замедленная консолидация или ложный сустав, то лучше лечить перелом оперативно. Пациента сле­дует информировать о всех будущих проблемах, процедур­ных вопросах, о возможных осложнениях. Пациенту должен быть предложен метод лечения с минимальным риском.

Альтернативным методом оперативного лечения, по мне­нию многих, является интрамедуллярный остеоеинтез, опти­мально нейтрализующий смещающие силы. При переломах с ушибом мягких тканей производят остеоеинтез стержнем без рассверливания костномозгового канала или аппаратом

Средства фиксации для костей

Внешней фиксации. Переломы в метафизарном отделе или пе­реломы с ушибом мягких тканей, при которых наблюдается компартмент-синдром и требуется фасциотомия, могут быть стабилизированы пластиной.

Для остеосинтеза диафизарных переломов костей голени применяют такие хирургические доступы:

- передне-наружный разрез на 1 см кнаружи и параллель­но гребню большеберцовой кости;

- медиальный хирургический доступ на 2 см кнутри от гребня большеберцовой кости (рис. 14.2);

- задне-медиальный разрез при наложении пластин по задней поверхности большеберцовой кости — при открытых переломах;

- прямой разрез от нижнего полюса надколенника до буг­ристости большеберцовой кости - при интрамедуллярном ос-теосинтезе.

Техника остеосинтеза блокированным стержнем

В последнее время существенно расширены показания для остеосинтеза стержнем с дополнительным статическим или динамическим блокированием. Интрамедуллярная стабили­зация диафиза большеберцовой кости создает хорошие усло­вия для заживления перелома с возможностью ранней нагруз­ки. Решающим пунктом при этом является возможность ро­тационной стабилизации и сохранение длины конечности.

Интрамедуллярный остеосинтез лучше проводить в день травмы.

Показания к интрамедуллярному остеосинтезу с блоки­рованием:

- нестабильные переломы;

- переломы, переходящие на метафиз;

- околосуставные переломы;

- длинные ротационные переломы;

- сегментарные переломы;

- раздробленные переломы;

- переломы с костным дефектом.

Относительные противопоказания к интрамедуллярному осгеосннтезу: переломы с коротким метафизарный фрагмен­том, бактериальная контаминация и недостаточный контакт с пациентом. Специалисты АО рекомендует такую технику остеосннтеза стержнем без рассверливания костномозгового канала (рис. 14.3).

Положение больного на операционном столе на спине. Коленный сустав согнут под углом 90 °, чтобы при введении гвоздя не повредить надколенник. Репозицию производят при помощи экстензионного стола тягой за пяточную кость. Для определения длины гвоздя есть специальный шаблон. Его по­мешают на рентгенограмму голени и подбирают точную дли­ну гвоздя.

Продольны)! разрез кожи делают нроксимальнее бугрис­тости большеберцовой кости, собственную связку надколен­ника оттягивают или рассекают.

Для вскрытия медуллярного канала применяют Т-образ­ную рукоятку с 4-мнллиметровой направляющей спицей, ка-нюлированный резец с защитником мягких тканей. Направ­ляющую спицу с Т-образной рукояткой используют для опре­деления точки введения гвоздя в проксимальный отдел боль­шеберцовой кости. Эта точка расположена на линии, яатяю -

Средства фиксации для костей

Щейся продолжением продольной оси медуллярного канала кпереди от линии суставной поверхности. Тонкий кортикаль­ный слой вскрывают вращательным движением конца направ­ляющей спицы. Важна точная ориентация направления введе­ния. Для упрощения в качестве направителя вдоль переднего гребня большеберцовой кости используют гвоздь. Напрааш-ющую спицу наклоняют кзади до тех пор, пока она не станет параллельно проксимальной части гвоздя. Как только это про­изойдет, можно начинать вращение направляющей спицы до тех пор, пока она не войдет в костномозговой канал.

После удаления Т-образной рукоятки медуллярный канал вскрывают с помощью канюлированного резца. На него на­девают защитник мягких тканей и максимально продвигают кпереди с тем, чтобы острые грани резца не повредили мяг­кие ткани в области введения гвоздя. Защитник тканей пре­дохраняет также руки хирурга от пореза об острые края ин­струмента. Вскрытие медуллярного канала производят осто­рожно, и как только канал вскрывают, резец удаляют.

Есть три соединяющих устройства, необходимых для вве­дения и удаления гвоздя. Два из них используют при введе­нии гвоздя, третий - только при удалении. Соединяющее ус­тройство со втулкой, имеющее прямой угол спереди, надева­ют на проксимальный конец гвоздя, чем достигается опти­мальное соединение между гвоздем и приспособлением для его введения. Соединяющее устройство без направляющей втулки не соответствует поперечному сечению проксималь­ного конца гвоздя, однако его можно использовать, если гвоздь вводится без большого сопротивления.

Рукоятку и соединяющее устройство фиксируют винтом. Гвоздь вводят без рассверливания медуллярного канала. На рукоятку надевают устройство для забивания и гвоздь вво­дят в костномозговой канал ударами щелевидного молотка.

Для проксимального блокирования необходимы: зашит" ная втулка, троакар, втулка сверла, сверло диаметром 3,2 мм-измеритель длины, отвертка. При проксимальном блокир0' вании рукоятка должна быть повернута кнутри.

Для статического блокирования защитник мягких тка­ней с троакаром вставляют в отверстие рукоятки и устанав­ливают на кость, заменяют его втулкой для сверла диамет­ром 3,2 мм. Рассверливают отверстие через оба кортикаль­ных слоя. Через защитник мягких тканей измеряют длину винта. Для уверенности в том, что конец винта проходит во второй кортикальный слой, к полученному значению длины винта добавляют 2 мм. После введения блокированного вин-га защитник мягких тканей удаляют. Введение динамичес­кого винта выполняют таким же образом.

Кроме двух винтов во фронтальной плоскости может быть введен диагональный блокирующий винт. Сочетание фрон­тального и диагонального блокирования обеспечивает луч­шую фиксацию проксимального отломка при высоких пере­ломах большеберцовой кости.

Для введения диагонального блокирующего винта приме­няют 45-градусную рукоятку. Она может быть расположена с медиальной или латеральной стороны в зависимости от же­лаемой позиции винта. Рукоятку под углом 450 удерживают гайкой с насечками. Фактически введение диагонального бло­кирующего винта выполняют с учетом его положения во фронтальной плоскости.

Средства фиксации для костей

После окончания введения диагонального блокирующего винта рукоятку и другие инструменты удаляют. Отверстие в гвозде закрывают винтом, который препятствует врастанию тка­ней в проксимальный отдел гвоздя и облегчает его удаление.

Дистальное блокирование производят с помощью рентген-контролирующего аппарата (рис. 14.4).

Интрамедуллярный остеосинтез можно дополнить остео-синтезом малоберцовой кости и заднего края большеберцо­вой кости.

Категории: