Тактика при некоторых видах переломов

Перелом передней опоры. До применения компьютерной томографии перелом передней опоры считался редким по­вреждением вертлужной впадины. С помощью компьютерной томографической диагностики удалось показать, что перело­мы верхней ветви лонной кости часто достигают до нижней опоры тазобедренного сустава и захватывают сустав. Посколь­ку эти переломы не касаются несушей нагрузку части верг-лужной впадины, хирургическое лечение не показано и кон­сервативное лечение всегда дает хорошие результаты.

Поперечный перелом, который достигает нижней части вертлужной впадины, то есть проходит через Розза асе1аЬи1шп, обычно можно лечить без операции методом продольного ске­летного вытяжения. При этом медиальная стенка вертлуж­ной впадины образует опору, которая препятствует дальней­шему смещению.

Двойные переломы опор без большого смещения зад­ней опоры Могут полностью быть внесуставными. Если зад­няя опора смещена незначительно, то вытяжение может быть окончательным лечением. Лучшей возможностью контроля смещения задней опоры является косой снимок. Если при компьютерно-томографическом обследовании будет виден большой фрагмент в верхней части вертлужной впадины, то консервативное лечение не приведет к цели.

Задний тип нестабильности тазобедренного сустава. Если задний край вертлужной впадины явно смещен, так что сустав нестабилен, то во всех случаях показана открытая репо­зиция и стабилизация. Переломы задней стенки могут быть изо­лированными или сочетаться с переломами задней опоры, по­перечными переломами и двойными переломами опор. Посколь­ку повреждения задней стенки обычно возникают из-за толчка по согнутым коленям, то врач должен тщательно обследовать этот сустав. Особое внимание при этом следует уделить надко­леннику, определению заднего подвывиха в коленном суставе и отрыву задней крестообразной связки. При переломе задней стенки с высокой степенью вероятности можно ожидать обра­тимых и необратимых повреждений седалищного нерва

При смещенных переломах свода вертлужной впадины типичным является перелом с тремя отломками, которые ча­стично покрыты суставным хрящом и(или) повернуты на 90°. В этом случае обязательна открытая репозиция и стабилиза­ция, чтобы восстановить сустав.

Высокий поперечный или Т-образный перелом - это срез­ные переломы, которые разрушают верхнюю часть свода и их трудно восстановить закрытым способом. Часто возникает интерпозиция мягких тканей, из-за чего репозиция невозмож­на. Если репозиция все же достигается, то результат не мо­жет поддерживаться при консервативном лечении, в связи с чем отдаленные результаты неудовлетворительны.

При смещенных двойных переломах опор вертлужной впа­дины острый конец подвздошной кости часто входит в сус­тав и вызывает выраженное смещение отломков, что лучше изображается с помощью компьютерной томографии. Поэто­му в таком случае надежнее прибегать к открытой репозиции и стабилизации.

Большие костные отломки, лежащие в суставе, действу­ют как препятствие для анатомической репозиции и поэтому могут значительно нарушать нормальные биомеханические Функции сустава. Эти фрагменты видны на компьютерной томограмме. Их следует удалять хирургическим путем как можно скорее после травмы, так как механические поврежде­ния суставного хряща могут привести к преждевременному артрозу. Иногда маленький отломок находится внутри верт­лужной впадины и его можно идентифицировать с помощью компьютерной томографии. При этом часто речь идет об от­рыве от кости П{5атепг. ит саршз гетопз. Эта связка может быть вырвана как из головки бедренной кости, так и из верт­лужной впадины. Если эти костные отломки лежат в верт­лужной впадине и не влияют на конгруэнтность и функцию сустава, то их удалять необязательно.

Из других показаний к операции следует иметь в виду си­туацию, когда седалищный или бедренный нерв попадает между костными фрагментами, в результате чего возникает его парез. В этих случаях необходимо производить ревизию нервов, репозицию и стабилизацию перелома.

При повреждении бедренной артерии, которое встречает­ся преимущественно при переломах передней опоры, следует производить реконструкцию и стабилизацию сустава.

При одностороннем переломе бедра и комплексном повреж­дении связочного аппарата коленного сустава показано лече­ние этих травм, так как лечение перелома вертлужной впади­ны путем продольного вытяжения после стабилизации бедра или после реконструкции связок может быть затруднительным.

Принципы реабилитации

Послеоперационное ведение больных с переломами верт­лужной впадины неодинаково и зависит от вида перелома и метода фиксации. При переломах заднего края вертлужной впадины без вывиха головки бедра после остеосинтеза вин­тами или пластиной продолжают скелетное вытяжение в те­чение 2 нед, после чего производят постепенную вертикалн-зацию больного. Ходьба на костылях разрешается через 3 нед, частичная нагрузка на ногу - с 8-й недели, полная нагрузка при клинических и рентгенологических признаках консоли­дации перелома - не ранее чем через 3 мес после операции.

При переломах вертлужной впадины с вывихом головки бедра скелетное вытяжение продолжают в течение 6 нед. Эт0 необходимо для предупреждения асептического некроза ю­попки бедра, который может развиться вследствие наруше­ния кровоснабжения И Ранней нагрузки. Ходьбу на костылях разрешают после снятия вытяжения, нагрузку конечности — не ранее чем через 3 мес после травмы.

Для решения вопроса О Нагрузке желательны аксиальные рентгенограммы И Компьютерная томография.

При переломах тина С И В скелетное вытяжение приме­няют в течение 8 нед, ходьба На Костылях рекомендуется че­рез 8-10 нед, полная нагрузка — при наличии клинических И Рентгенологических признаков консолидации перелома.

Осложнения

После переломов в области вертлужной впадины осложне­ния встречаются относительно часто. К послеоперационным осложнениям относят нагноение ран, тромбоэмболии, сепсис.

Особое внимание следует уделять повреждениям нервов. В большинстве случаев повреждения седалищного нерва воз­никают при переломах заднего края вертлужной впадины. Седалищный нерв может быть поврежден при хирургичес­ком доступе Кохера-Лангенбека, бедренный нерв - при под-вздошно-иаховом. При травме бедренного нерва теряется функция четырехглавой мышцы. Регенеративная способность бедренного нерва оценивается как низкая.

№гуиз §1и1еиз зирепог может быть поврежден в области шазига 15сгиашса зирепог при отделении там мышц. Следстви­ем травмы является паралич средней и малой ягодичных мышц.

Довольно часто после операций На Тазобедренном суста­Ве, Особенно при заднем доступе, возникают гетеротопичес-КИе Оссификации, которые впоследствии требуют эндопро-тезирования. В настоящее время надежный метод предупреж­Дения Этого осложнения неизвестен.

После травм и операций На Тазобедренном суставе могут наблюдаться асептический некроз головки бедра И (реже) Септический Некроз стенки вертлужной впадины. Лечение "еложнений Заключается в тотальном эндопротезированни "ЭДбедренного сустава.

Категории: