Динамика невротической депрессии с формированием психосоматических заболеваний и психопатологических состояний на ранних возрастных этапах

В детской психиатрии существуют лишь единичные работы, по­священные динамике невротической депрессии (депрессивного не­вроза). В. Н. Мамцева (1982) подчеркивает, в основном, благоприят­ное течение депрессивного невроза, но при затяжном течении возможен переход в невротическое развитие, которое происходит чаще по астенодепрессивному типу, реже отмечается невротическое развитие личности с псевдошизоидными чертами характера или пре­обладанием аффективной возбудимости. В то же время значитель­ное число работ детских психиатров посвящено патохарактерологи­четкому развитию личности (Лобикова Н. А. ,1973; Трифонов О. А., 1973; Ковалев В. В., 1979; Калижнюк Э. С.,1982 и др.). Н. А. Лобико­ва (1973) описывает невротическое развитие личности у детей и под­ростков как следствие затянувшегося астенического невроза и отме­чает сложность клинической картины невротического развития, складывающейся из переплетения стойких и относительно полимор­фных невротических расстройств с аффективными нарушениями в виде склонности к гипотимии или дистимии и характерологических отклонений. Согласно основным положениям, выдвинутым В. В.Ко­валевым (1979), психогенное патологическое формирование лично­сти у детей и подростков подразделяется на три типа: 1) постреак­тивное, 2) невротическое и 3) дефицитарное. Если первый тип патологического изменения характера возникает вследствие перене­сенного реактивного состояния (аффективно-шоковой реакции или реактивной депрессии), то второй отмечается при затяжном течении любого невроза, при выраженной реакции личности на осознание не­полноценности, связанное с наличием стойких нарушающих адап­тацию невротических расстройств, а третий тип патологического формирования личности обусловлен, в основном, различными фи­зическими дефектами. Все три типа патохарактерологического раз­вития личности в детско-подростковом возрасте в большей или меньшей степени включают депрессивные расстройства, и если при первом типе это реактивная депрессия, при втором — «отчетливый сдвиг настроения в сторону преобладания гипотимии или субдеп­рессии» (Ковалев В. В.,1979, стр. 221), то при третьем — «преобла­дание гипотимического фона настроения» (там же, стр. 223). Таким образом, по данным некоторых исследователей и особенно В. В. Ко­валева (1979), психогенные депрессивные расстройства различной степени выраженности являются существенным, если не основным фактором формирования патологических черт характера на ранних возрастных этапах.

Изучение клинико-психопатологических особенностей невро­тической депрессии у обследованного контингента детей и подро­стков показывает неоднородность клинической картины и различ­ную направленность динамики этого психогенно обусловленного аффективного расстройства, возникающего на различных возрас­тных этапах и имеющего определенные особенности клинических проявлений.

В результате анализа клинических проявлений невротической де­прессии была установлена определенная этапность развития психо-генно обусловленной аффективной патологии: первый (начальный) этап невротической депрессии и второй (последующий) этап, харак­теризующийся нарастанием соматизации до возникновения психо­соматического заболевания, эндогенизацией депрессии или усиле­нием патологических личностных особенностей. Если на начальном (первая группа больных) относительно непродолжительном этапе не­вротическая депрессия несколько чаще выступает как самостоятель­ное заболевание, а клиническая картина ее нередко отражает психо-травмирующую ситуацию и имеет реактивную окраску, обычно включая наряду с мало выраженными аффективными (астенической, тревожной и астенотревожными) расстройствами относительно по­лиморфные соматовегетативные нарушения, то на последующем (вторая группа больных) этапе развития невротическая депрессия ха­рактеризуется как усложнением и изменением степени выраженнос­ти аффективных проявлений — тоски, тревоги, астении с преоблада­нием сложных вариантов (астенотревожного и тревожно-тоскливого), а в части случаев являющихся выражением вегето-висцеральных (со­матических) нарушений, так и нарастанием других психопатологичес­ких, в частности, патологических черт характера, проявлений, на на­чальном этапе выступавших как факторы условия (риска) возникновения невротической депрессии. Частота встречаемости генетических факторов риска характеризуется некоторым умень­шением психопатологической и увеличением психосоматической - наследственности у больных второй группы (второй этап невро­тической депрессии), личностные особенности родителей представ­лены в равной мере в обеих группах, у больных первой группы на первом году жизни психопатологические нарушения менее представ­лены, и более — акцентуированные черты характера. Частота прена-тальной и натальной патологии в структуре церебрально-органичес­ких факторов имеет недостоверные различия по группам, отклонения в психомоторном развитии наблюдаются в группе больных с вторым этапом невротической депрессии, реже при некотором увеличении частоты задержек психического развития; нарушения вскармлива­ния, тяжелые заболевания, травмы и операции встречаются в этой группе больных чаще, а резидуально-органическая недостаточность ЦНС реже, чем у больных на первом этапе невротической депрес­сии. Психосоциальные факторы: нарушения системы мать-дитя и патология воспитания встречаются в первой и второй группах боль­ных с почти одинаковой частотой, тогда как наличие братьев и сес­тер в группе больных на втором этапе невротической депрессии от­мечается несколько чаще, а психоэмоциональные перегрузки реже. Возраст больных и длительность заболевания в первой и второй груп­пах различаются с высокой степенью достоверности, а различия воз­раста начала депрессии недостоверны.

Динамика невротической депрессии на начальном этапе (длитель­ность 4,3+0,3 года) обычно имеет благоприятный прогноз, особенно при устранении психотравмирующих факторов, тогда как на последующем (после 4-5 лет) этапе возможны три направления развития этого вида психогенной аффективной патологии. Чаще, наряду с уменьшением степени выраженности депрессивных проявлений и нарастанием их полиморфизма, происходит усиление вегето-висцеральных нарушений со становлением психосоматических заболеваний (язва 12-перстной кишки, атопический дерматит, бронхиальная астма). Несколько реже отмечается усиление выраженности аффекта тоски, который приобре­тает витальный оттенок с установлением иногда типичного суточного ритма. Относительно редко в детско-подростковом возрасте невроти­ческая депрессия, выявляемая в общей педиатрической практике, ха­рактеризуется нарастанием степени выраженности акцентуированных черт характера, то есть патохарактерологическим развитием личности по астено-невротическому и истерическому типу, крайне редко с усиле­нием аффективной возбудимости (таблица 1).

Наряду с типичным формированием психосоматических заболе­ваний уже на начальном этапе невротической депрессии в части слу­чаев отмечается относительно острое возникновение психосомато-зов (сахарный диабет, тотальная алопеция, язва желудка). Возрастные показатели начала заболевания и длительности невротической деп­рессии в этих подгруппах невротической депрессии с нарастанием соматизации высоко достоверны, тогда как различия в возрасте на момент обследования недостоверны.

Следует еще раз отметить различия психогенно обусловленных депрессивных нарушений в нозологическом аспекте. У двух третей больных депрессивные расстройства определяют клиническую кар­тину психопатологических состояний, т. е. нозологическую сущность заболеваний (реактивная депрессия, психогенная депрессия у лич -

Табтщх 1.

Особенности невротической депрессии у детей и подростков в группах с различными вариантами динамики (в %)

1-я группа больных п=547

2-я группа больных п=192

С соматизацией п=119

С эндоге-низацией п=45

С патохарактеро-логическим изменением личности п=28

Острой п=30

Посте­пенной п=89

Нозологическая специфичность (%)

Самостоятельное заболевание Отдромвльный вариант

66,9 33,1

60 40

573 42,7

95,6 4,4

25 75

Степень выраженности депрессии (%)

Мало выраженная Умеренно выраженная

93,6 6,4

76,9 23,1

94,6 5,4

53,3 46,7

100

Типологические варианты депрессии (%)

Астеническая депрессия

11,5

-

5,4

-

14,3

Тревожная депрессия

46,8

69,2

45,1

-

35,7

Астснотрсвожная депрессия

41,7

23,1

44.1

-

46,4

Тревожно-тоскливая депрессия

-

7,7

5,4

100

3,6

Ностей с акцентуированными чертами характера, психогенная деп­рессия на фоне церебрально-органической недостаточности и пси­хогенная депрессия у лиц с патохарактерологическим формировани­ем личности), а у одной трети больных эти расстройства отмечаются в виде синдрома и субсиндрома в структуре других, пограничных психических расстройств (с невротическими реакциями, невротичес­кими реакциями у личностей с акцентуированными чертами харак­тера, невротическими состояниями, невротическими состояниями у личностей с акцентуированными чертами характера, астено-невро-тическими реакциями у личности с акцентуированными чертами ха­рактера, астено-невротическими состояниями, астено-невротически-ми состояниями у личности с акцентуированными чертами характера, нервной анорексией, неврозоподобными состояниями у детей с ос­таточными явлениями раннего органического поражения ЦНС, оли­гофренией, трихотилломанией, невропатией, патохарактерологичес­ким развитием личности), преимущественно невротического круга.

Категории: