Возрастные особенности клиники психогенной депрессии невротического уровня — преимущественной аффективной патологии детского возраста

Особенностью депрессивных расстройств на первом году жизни больных с психогенным характером аффективной патологии явля­ется слабая выраженность, незавершенность и, в основном, кратков­ременность симптомов. Эта кажущаяся легкость проявлений лежит в основе многих диагностических ошибок и, соответственно, непра­вильных терапевтических подходов. Как известно, ребенок рождает­ся с отрицательной эмоцией и эта утрированная сторона приспосо­бительной деятельности организма может проявлять себя спонтанно, если предрасположенность к депрессиям унаследована, в противном случае она проявляется под влиянием отрицательных воздействий со стороны окружающих. Даже на ранних возрастных этапах спра­ведливо утверждение, что стрессовое воздействие определяется не только его характером, но и тем, как оно воспринимается индиви­дом. Появившийся на свет младенец в период новорожденности и на первом году жизни в ответ на неблагоприятные воздействия прояв­ляет свои отрицательные эмоции не только плачем, требовательным или монотонным, хныканьем, криком, капризностью, беспокойством, вялостью, апатией, снижением двигательной активности, но и нару­шением сна в виде его укорочения и прерывистости, снижением ап­петита и срыгиванием, изменениями кожных покровов и терморегу­ляции. При большей выраженности депрессивной симптоматики плач продолжительный, «ноющий», «будто у него что-то болит», дли­тельная бессонница при коротком сне, отказ от груди, плохая при­бавка массы тела и замедление роста. Если у тревожных, беспокой­ных, крикливых детей мимика относительно дифференцирована: в периоды спокойствия и предъявлении положительных раздражите­лей, поглаживании, доброжелательной беседе, укачивании — на лице появляется улыбка, тогда как спонтанно она возникает крайне ред­ко, то другие дети с более выраженным снижением эмоционального тонуса на такого рода отвлекающие и развлекающие мероприятия не отвечают, и на первом году жизни их нередко отличает угрюмая сосредоточенность, «недетский взгляд». Дети, выражающие свои от­рицательные эмоции активно, заметно реагируют на внешние воз­действия, тогда как в основе аффективных нарушений других, не свя­занных с ситуацией депрессивных расстройств, рано выявляющихся и относительно стабильных, чаще лежат экзогенно-органические и эндогенные факторы.

Вегетативный компонент отрицательных эмоций наиболее выра­жен у детей с повышенной реакцией на неблагоприятную ситуацию. Это прежде всего кожные проявления, отмечающиеся вначале в виде аллергических реакций, так называемого экссудативного диатеза, сопровождающиеся зудом и беспокойством, которые усиливают представление о психической патологии, но чаще расцениваются как невротические. Следующие по частоте соматовегетативные прояв­ления отрицательных эмоций на первом году жизни — это наруше­ния со стороны пищеварительного тракта, чаще провоцируемые из­менениями вскармливания и выражающиеся в нарушении аппетита (понижении или повышении), стула (запоры или диарея), метеориз­ме, кишечных коликах, чаще представляющиеся как следствие изме­нения характера питания. Несколько реже отмечаются вегетососу-дистые проявления в виде нарушения терморегуляции, чаще субфебрилитет, реже гипертермия и крайне редко гипотермия. Если субфебрилитет более продолжителен, гипертермия менее продолжи­тельна, то гипотермия чаще кратковременна. Обычно нарушения тер­морегуляции отмечаются у детей с церебрально-органической не­достаточностью, обусловленной патологией антенатального и натального периодов. При реактивном и экзогенно-органическом характере депрессивных расстройств соматовегетативный компо­иент более выражен и выступает на передний план, тогда как при эндогенном клиническую картину определяют сниженный эмоци­ональный тонус с неадекватностью реагирования и нарушение мо­торики в виде вялости, малоподвижности.

Дети с психогенными расстройствами настроения излишне чутко реагируют на все изменения окружающей среды, легко расстраива­ясь и радуясь по пустякам, при соматогенных — легко и часто асте-низируются, устают и ограничивают себя в движениях, тогда как при эндогенных ограниченность подвижности связана со снижением ак­тивности в познании окружающего мира — эти дети как бы замкну­ты на себе, своей боли и переживаниях. Как правило, у этих детей страдает иммунитет, степень угнетенности которого также зависит от характера депрессивных нарушений.

При преобладании тревожности чаще отмечается респираторная заболеваемость с температурными размахами и несоответствием не­которых клинических проявлений общим представлениям о респи­раторной инфекции, при церебрально-органическом характере аф­фективных расстройств обычно отмечается субфебрилитет неясного генеза с явлениями слабости, утомляемости, гипергидроза, а при эн­догенном — «невосприимчивость» к болезням с редкими вялотеку­щими соматическими или инфекционными заболеваниями.

В период от одного года до четырех лет клинические проявления психогенных депрессивных расстройств претерпевают некоторые изменения, несколько большая выраженность их подчеркивается не столько такими проявлениями, как печаль, скука, грусть, сколько особенностями характеристики общего состояния между ними. В целом, этот период детства характеризуется активным познанием окружающей среды, расширением круга интересов и в определенной степени эмоционального реагирования на происходящее и, в первую очередь, касающееся индивида. Эмоции детей при их разнообразии кратковременны, нередко формируются по подражанию и часто не­адекватны по интенсивности. Это имеет определяющее значение на данном и последующих этапах развития в плане возникновения деп­рессивных реакций, но при всей интенсивности реагирования дан­ные проявления аффекта редко приводят к значительным измене­ниям, как в психической, так и в соматической сфере. Депрессивные проявления другого генеза в силу незрелости аппарата ЦНС также чаще не превышают невротического уровня.

В основном клиника депрессивных нарушений, которые можно в части случаев охарактеризовать как пониженное настроение, осо­бенно вне конфликтной ситуации, когда это «оправдано», представ­лена уменьшением проявлений положительных эмоций в мимике и жестах. Общий объем мимических изменений при этом не огра­ничен, но более часто и заметно выражение отрицательных эмоций: скучное, отсутствующее, «никакое» выражение лица или каприз­ность, плач «будто при неприятных воспоминаниях». Вербальное общение редко сопровождается жестикуляцией. Эти дети вне кон­такта с окружающими и даже во время продолжительного общения, особенно спокойных игр, грустны, унылы, их рассуждения чаще связаны с неприятными моментами жизни, касающимися «отрица­тельного отношения» к ним родителей, обшения и взаимоотноше­ния с детьми. При расспросах они часто жалуются на скуку, грусть, иногда обращаются к родителям с просьбой и даже требованием поиграть с ними, обижаются в случае отказа, но вскоре повторяют свою просьбу. Они часто тревожатся за себя, отрицательно реаги­руют на помещение в детские учреждения, особенно ясли, подолгу плачут после ухода матери, некоторые перед этим настойчиво спра­шивают «а ты заберешь меня?», начинают ждать прихода родите­лей задолго до назначенного срока и бурно реагируют на их задер­жку. Тревога за родителей у этих детей чаще связана с чувством самосохранения — «а как я без них буду», правда, они редко выска­зываются столь откровенно. У этих детей часты нарушения сна в виде позднего засыпания, беспокойства ночью, просыпания от стра­ха. Они отрицательно реагируют на утренние подъемы в обычные дни и рано встают в дни отдыха. Тревожные опасения, страх темно­ты и одиночества отмечаются почти у всех детей с психогенными депрессивными проявлениями. Деятельность больных, как прави­ло, активная, в связи с чем часты разочарования, особенно при запре­тах, и отрицательные реагирования, которые при большой часто­те закрепляют на лице маску подчеркнутого равнодушия, грусти, уныния. Аппетит обычно снижен, редко повышен, масса тела не­достаточная, часты боли в животе, связанные с нервностью, нару­шения стула. При длительных депрессивных (субдепрессивных) расстройствах отмечается некоторая задержка роста. Наряду с га­строэнтерологическими соматовегетативными расстройствами ча­сто выявляются различные нарушения кожных покровов — аллер­гические высыпания с зудом и расчесами, температурные рас­стройства, обычно субфебрилитет, гипертермия, а также наруше­ние выделительных функций — недержание мочи, реже кала. Пос­леднее отмечается у детей с остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга и чаще носят сезонный характер. Редко, обычно после перенесенной черепно-мозговой травмы, выявляются головные боли спастического характера. Так­же нечасто (как оформление аффективной патологии) отмечают­ся функциональные нарушения в дыхательной системе в виде каш­ля, одышки.

На этом возрастном этапе соматогенные, связанные с церебраль­ной недостаточностью, депрессии невротического уровня встреча­ются несколько чаще, чем психогенные, и дифференциация этих сходных по гипотимической составляющей состояний крайне зат­руднительна. Достоверно при соматогенной депрессии преоблада­ние астенического компонента с утомляемостью, вялостью, тогда как при психогенной чаще тревожного. Нарастание усталости к ве­черу способствует быстрому засыпанию, сон излишне глубокий, не­редко с явлениями энуреза. Утренние подъемы затруднены, сопровож­даются недовольством, «бурчанием». Деятельность ограничивается спокойными играми без большой физической нагрузки в первой по­ловине дня, вялостью и сонливостью с хныканьем, плаксивостью без видимой причины во второй половине, а также двигательной растор-моженностью по вечерам. Из соматовегетативных проявлений, на­ряду с пищеварительными, кожными, дыхательными, более часты нарушения терморегуляции и головные боли как проявление ме­теочувствительности.

Эндогенный характер депрессии выявляется в следующих ее осо­бенностях: большей выраженности по утрам, пассивности, нежела­нии что-либо делать, спонтанности возникновения и относительной кратковременности относительно выраженных и очерченных гипо-тимических эпизодов на более заметном депрессивном фоне — уны­ние, грусть, нередко с высказыванием недовольства жизнью или со­бой и крайне редко — идей малоценности и нежелания жить. Нарушения сна в виде ранних подъемов также редки. Эти дети часто производят впечатление маленьких старичков и не только вследстие старческого выражения лица и особенностей походки (т. н. шаркаю­щая походка), но и рассуждений о существующих и возможных неприятностях в жизни. Клиника соматовегетативных проявлений у детей с эндогенной депрессией мало отличается от клиники в струк­туре психогенной и соматогенной депрессии. Их специфика прояв­ляется главным образом в сменяемости на переднем плане в зависи­мости от выраженности собственно аффективных (депрессивных) и вегето-висцеральных проявлений, представленность которых обыч­но обратно пропорциональна.

Категории: