Перелом лопатки
Переломы лопатки наблюдаются редко, возникают при падении на руку, с ни ну или вследствие прямого удара. Наиболее частым и сопутствующими повреждениями являются переломы верхних ребер и (или) повреждения позвоночника. Перелом лопатки может сопровождаться вывихом в плечевом суставе.
Классификация
Различают переломы тела лопатки и переломы ее отростков: акромиального, суставного и клювовидного (рис. 1.1).
Клиника и диагностика
Диагностика перелома лопатки несложна. Признаками перелома Являются Локальная боль при пальпациии и движениях в плечевом суставе, отек, кровоизлияние. Перелом шейки и суставного отдела лопатки сопровождается гемартрозом плечевого суета -
Г$а. ЕОп жническая кар гана определяется в основ! юм сопутствующими! IЮвреждени>1ми, Поэтому на первом месге стоит задачадиапю-стикн и лечения сопутствующих, в большинстве случаев опасных для жизни повреждений. При изолированных поврежден^гях мо-жет быть вывих головки плеча, в связи с чем движения в плечевом суставе огранотенны и болезненны. Поэтому до рентгенографш! нецелесообразно проводить» какие-либо манипуляции. Учетывая механизм травмы, следует предвидеть возможность повреждения плечевою сплетения, в связи с чем необходимо исследовать» неврологический статус соответствующей верхней конечносги. Лл51 Определения положения фрагментов целесообразна компьютерная Томо1рафия, Которая в данном случае является наиболее информативным методом исследования.
Лечение
11среломы лопатки без сме ж деж шя фрагментов лечатся консер-ктгано. Лопатка плотно окружена мышечным слоем, хорошо кро-воснабжается, поэтому переломы ее срастаются в течение 3—Л Нед. Обычно достаточно назначения обезболивающих препаратов и иммобилизации. Показанием к оперативному лечению Я1^ляется
Разры вом упр>тих реберно-ключичшлх и межключичных связок. Различают передний н задний вывихи. Ори переднем вывихе гру-динньи! конец ключицы перемещается вперед, при заднем вывихе
___ направлении средостения. Передний вывих неопасен, задний
Может быть причиной сдавления центральных сосудов.
Клиника и диагностика
При свежем вывихе на первый план выступает болевой синдром. Объемдвижений в плечевом поясе» как правило» сохранен или несколько опэаничен. При переднем вывихе фудиннын отдел ключицы выступает вперед, упруго фиксирован. Задний вывих определяется втянутостью кожного рельефа нал суставом. Обычны й осмотр фудной клетки, обзорная рентгенограмма, а также рентгеновский снимок в боковой проекции, как правило, не дают достаточной информации. Полную информацию предоставляет томография ил и компьютерная томография в двух проекциях.
Дифференциальнаядиагаостика, прежде всего у женщин пожилого возраста, предусматривает дифференцирование с артрозом грудинно-ключичного сустава. Кроме того, следует дифференцировать» с опухолью, за которую ошибочно принимают застарелый вывих. Ясность» в этом случае вносит томографическое исследование.
Лечение
Вправление вывиха производят под наркозом. Пациента следует информировать о том, что закрытое вправление вывиха не всегда может быть успешным. Передний вывих устраняется сильной тягой за руку с одновременным давлением на грудишшш отдел ключицы. При заднем вывихе рука должна быть оттянута назад, при этом край ключицы позади фудины изнутри выхюлия-ет Функцию рычага. После вправления вывиха пациенту накладывают повязку Дезо или Гильхрисга на 1 нед. Показания к открытому вправлению с обязательной трансфиксацней сустава и сшиванием связок строго ограничены. Это оперативное вмешательство производят тол ько пациентам, активно занимающимся егюрт ом. После операции в течение 4 нед ограничивают движения в суставах плечевого пояса, после чего проводят активную реабил итащ!Ю В течение 2—3 нед.
Перелом ключицы
Переломы ключицы чаще всего являются результатом падения на вытянутую руку или плечо (рис. 1-4) Прямая травма — редкость, она приводит к дополнительному повреждению мягких тканей, вплоть до открытого перелома.
Типичными, но редкими сопутствующими повреждениями являются повреждения подключичной артерии, а также краниального отдела плечевого сплетения. Под воздействием тяги грудин-но-ключич но-сосцевидной мышцы центральный фрагмент смещается кверху и кзади, а периферический под действием грудных
мы 1X1 Хх и массы конечности — кпереди и вниз (рис. 1.5>.
Клиника и диагностика
Диагноз в большинстве случаев ставится на основании клинической картины. Обычно есть локальная болезненность, деформация, кровоизлияние, смещение фрагментов» определяемое пальпаторно. Клинические исследования включают оп -
Ределение пульсации и неврологического статуса соответствующей верхней конечности. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение
Простой перелом ключицы подлежит консервативному лечению. Пациент находится в положении сидя. Врач оттягивает его плеч и назад и в таком положении накладывает сзади на плечи и спину повязку типа рюкзак>, противодействуя силе тяги т. ресИогаНз гпа|ог, чем производится репозиция отломков (рис. 1.€>>_
Во избежание нарушешш венозного оттока в подмышечные впадины нужно подложил» валики. В течение первой недели повязку следует проверять один раз вдень, при необходимости — режаудировать» ее натяжение. Пациента следует преду пред* ггь о возможности возникновения преходящей опухоли вследствие избыточной костной мозоли. Наложение повязки типа «рюкзак» лежачим больным с переломом ключицы, например, после палитравлгы, излишне. В качестве единственного мероприятия достаточно п о л ожить» плоскую клиновидную по дуги ку между лопатками.
Оперативное лечение может быть произведено при значительном смещении отломков, при опасности повреждения отломком кожи или сосудисто-нервного пучка, при открытом переломе или ложном суставе. Относительным показанием к оперативному лечению является вторичное расхождение отломков. При оператив -
Ком лечении отмечается сравнительно высокий процент ложных суставов, атакже косметически неприемлемых келоидных рубцов. Для остеосинтеза применяют продольный разрез на 1—2 см выше или ниже ключицы (рис. 1.7). |
Остсосинтез просто выполнить» стержнем или спицей, но ста-С>\ Мыюстьфиксацни обычно IЮдостатчI«а и приходиться применять дополнительную внешнюю иммобилизацию (рис. 1.8)
I [рп переломах ключицы в средней трети лучше применить 1 /3-трубчатую или реконструктивную пластину с 5—6 отверстиями
;и*1Я Шиггов (рис. 1.Э). В связи с опасностью I Ювреждения сосудисто-нервного I Гучка сверлом шш метчиком необходимо пользоваться ог-ранпч* гтеле. м сверла ил! г заил гп *ыми инструл! ентами. Винты недол-жны выходить за пределы кортикального слоя более 2 мм.
II ри переломах акромиального ко! та ключицы фиксация до-
ст! п~ае тс я методом 8-обра:*ного серкляжа ( рис. 1.1О).