Плечевой сустав вентрально, дорзально и к рани ал ь но окру­жен сильными сухожилиями - Это сухожиие подлопаточной мыш­цы (т.5иЫсари1ап5), идухцей от передней поверхности лопатки к малому бугорку плечевой кости и осуществляющей внутреннюю ротацию, над ост пая мышца (т.5ирга8р1па1:и5)1 Идущая от надое-тной ямки до большого бугорка плечевой кости, осуществляю­щая отведение» а также подостная мышхха (т. тСга5р1па^:и5), Ма­лая круглая мышца (т.1:еге5 Т1пог), Которая начинается у поло­стной ямки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости; обе осуществляют наружную ротацию. Сухожилия расположены совместно с туго натянутой капсулой и без нее. Их важнейшей задачей является точная центрация и фиксация головки плеча в с ччп"аиной ш 1адш 1С .101 Шпс I, Чтобы ригн/и юе действие друП1х Мышц л 1еча, Прежде всего дельтовидной, находило оптимальную точку приложения. Главное участие в этом принимает сухожилие надо-отмой мышцы, наиболее часто подвеРгаю1 Цееся повреждению из-за тесного соседства с акромиальным отростком (рис.1,19) .

Причиной повреждения ротационной манжеты является зна­чите.! ьная травма, например, падение на плечо, или повторные незначительные травмы.

Клиника и диагностика

Ос грыс повреждения ротационной манжеты наблюдаются часто, причем резко вы раже I г Н ы I \ При разрыве болевой синдром не позволяет точно проверить истипую степень повреждения мышц и сухожилий. Пациент жалуется на сильную разлитую, Точно Не. ююипзуемую боль, которая наиболее сильно выражена надмес-гом проекции большого бугорка плечевой кости или в области К.1ЮВОВПДНОГО Отростка лопатки. Активные и пассивные движе­ния в суставе обыч! ю офаниченны. Так как рентгеновское иссле­дование оказывается неинформативным, то обычно устанавли­ваю г диагноз "ушиб плеча". Так начинается долгий путь страда­ний пациента, который может закончиться болезненной контрак-I У рой плечевого сустава. Подобный исход можно предотвратить п рп тихател ьном обдумывании и сопоставлении данных анамне­за и симптомов. Если при свежей травме диагноз повреждения ротационной манжеты установить не удается, то пациента следу­ет лечить с диагнозом "ушиб плеча", то есть снять боль и нало­жить иммобилизируюхцую повязку.

Наиболее простым З\1хп^1^ггся Установление диагноза при застаре-лой травме 11а Основанш! наличия дегенеративных изменений. Па-циеп г, как правило, жалуется на ренлдивируюн^ую боль в повреж-де* и юм суставе, функция плечевого сустава нарушена. Для подтвер­ди^ Ю1 Пи! диагноза выполняют такие функщюнальньге пробы:

1 - Реет Жобе считают наиболее специфичным для поврежде­ния ротационной манжеты. При проведении теста пациент дол-11 ° "Пленную на 90° руку, несмотря на сопротивление, отво­ди 1 Ь дальше. Это сделать невозможно или явно затруднительно»

Что является признаком гговреждсния ротационной манжеты.

2. ПГест «болезненное сгибание» определяет область угла» об­разованного большим бугорком плечевой кости и акром! 1алЬным отростком лопатки (4О— 1 00°>, гле при этом определяется болез­нен ноегь.

3. При наличии ущемления сухожилия Т.5ирга5р1па*:и5 Или сдавлення его иод акро\шоном в качестве специфического приго­ден сдавленис-тест (1тР1П^теп!:-1:ез1) По Ыесг. При проведении данного теста вытянутую руку быстро отводят и поднимают, вследствие чего появляется симптоматика ущемления. Тест яв­ляется положительным, если при проведении местной анестезии в Вигза зиЬасготгаНз наблюдается выраженное ослабление Или Исчезновение боли.

Информативной является сонография, при которой определя­ются контуры повреждения сухожилий в месте разрыва, в боль­шинстве случаев — в области большого бугорка плечевой кости.

При артрографии плечевого сустава введенное вентрально в сустав контрастное вещество через разорванное сухожилие зате­кает в Ьигза 5иЬасгот1аН5. При хронической боли на рентгено­граммах могут о предел яться субакромиально остеофиты, кост­ные кисты в области большого бугорка, облаковидные затене^гия по ходу сухожилия над ост ной мышцы. В случаях возвышенного положения головки плечевой кости следует предполагать нали­чие поврежденной ротационной манжеты, так как разрыв сухо->к1! [ИЯ определяет приподнятое положение плечевой кости - 11ос-1едним Терапевтическим и диагностическим средством является артроскопия. Это исследование, однако, проводят по строгим по­казаниям, часто с открытой ревизией плечевого сустава.

Если клиническая картина понятна, требуется оперативное лечение, которое целесообразно производить в первые дни после травмы. Цель операции — рюфиксаиия сухожилия в костный паз в большом бугорке. Обязательной составной частью операции является расширение субакромиалыюго пространства (акроми-опластика), осуществляемое с целью предупреждения ущемле­ния сухожилия в послеоперационный период.

11осле операции требуется иммобилизация руки повязкой Дезо в течение 3 — 6 нед. Дальнейшее восстановление функции плече­вого сустава в полном объеме требует продолжительного, в тече­ние многих месяцев, занятия Лс^^^ыом Физкультурой.

После тщательной дифференциальной диагностики застаре­лых разрывов также показано оперативное лечение. Это относит­ся и к пациентам п ож и лого возраста. Для устранения дефекта следует производить пластику сухожилий - В результате опера­ции болевые силгптомы и с ч еза ю т или ослабевают, функция сус­тава восстанавливается. Обособленное ущемление требует толь-,со операции — расширения су ба к ром иал ь но го пространства. Очень старым людям показано консервативное лечение (лечеб-ная физкультура, иоиофорез, внутрисуставное введение корти-костероидов).