Вывихи плеча составляют 50—60 % всех вывихов, возника­ют чаще при непрямой травме — падении на отведенную и вытянутую руку. Частота вывихов плеча объяСьля^тся Шаро-видной формой сустава, значительной подвижностью в нем, несоответствием суставных поверхностей, свободной и недо­статочно прочной суставной капсулой - Головка плечевой кос­ти в здоровом суставе выходит из суставной впадины, действуя Половно Рычагу, и это Являвтся Первичным травматическим вывихом. Если после первичного правильно проведенного ле­чения наступает повторный вывих вследствие простого дви­жения в суставе, то следует говорить о иоеттравматическом рецидивирующем вывихе. Причиной его Являвтся Поврежде­ние в суставе, возникшее при первичнм вывихе.

Классификация

Раз л и ч а ют передние, задние и нижние вывихи плеча. Среди передних различают подклювовидный, подмышечный, эрекгиль-ный, редко — интраторакальньш (рис.1.15).

В подавляющем большинстве случаев наблюдаются передние вьшихи. Т^гаичным сопутствующим повреждением Является Трак-ционное повреждение подмышечного нерва (п. ахх1аг15). Нерв про­ходит по нижнему краю суставного отростка к хирургической шейке плечевой кости и охватыввает ее снизу. Вывих приводит к повреждению нерва, в результате чего возникает парез дельто­видной мы шцы, а также потеря чувствительности кожи подболь-цгим бугорком плечевой кости. В редких случаях вывихнутая го­ловка плеча может быть причиной сдавления подмышечной арте­рии или вены и повреждения плечевого сплетения. Каждый трав­матический вывих оставлет после себя дефекты в плечевом суставе. Дефекты кости, мыттд, хряща или связок способствуют возникно-вению повторных вывихов. Вывихи плеча могут сопровождаться

Акромиальный отросток лопатки выступает, под ним определя­ется западение мягких тканей. Активные движения в суставе не­возможны, пассивные — резко ограничены, безболезненны. Перед вправлением следует определить статус возможно пораженных сосудов и нервов. Симптомом повреждения подмышечного нерва является потеря чувствительности над Местом Проекиии большо­го бугорка плечевой кости. Перед вправлением вывиха обязатель­но проведение рентогено л оги чес кого исследования, которое по­могает определить наличие сопутствующих костных поврежде­ний. При перелом о-вы вихе плеча вправление и репозиция в ам­булаторных условиях не показаны — необходимо неотложное опе­ративное вмешательство.

Лечение

Вправление вывиха головки плеча, как и при всех вывихах» следует производить незамедлительно при хорошем обезболива-нии. Как правило, достаточно внутривенного введения анальге­тиков и седативных препаратов. В особо тяжелых случаях показа­но вправление вывиха под наркозом. При в правл е н и и вывиха под местной анестезией пациента следует информировать о необ­ходимых методах и приемах репозиции. Необходимо создать ат­мосферу расслабленности, избегать резких и болезнен ных движе-ний. Из методов вправления чаще применяют способы Гиппокра­та, Кохера, Мота.

Способ Гиппократа

Положение больного на спине. Травматолог садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и лучезапястный сустав. Разутой ПогоН Врач осуществляет упор пяткой в подмышечной области. Вывихнутая рука при достаточ-ном натяжении отводится и ротируется кнаружи* Решающей яв­ляется не величина затраченной силы, а продолжительность ее действия (рис. 1.16).

Способ Кохеро Способ Кохера состоит из Л Этапов:

* - Врач захватывает вывихнутую руку за нижнюю треть плеча

И лучсзаиястный сустав. сгибает ее в локтевом суставе под углом 90 °, осуществляя тягу по оси плеча, приводит конечность» к туло­вищу (рис. 1,1 7) .

2. Не ослабляя тягу по оси плеча, врач ротирует руку кнаружи, прижимая локоть» к туловищу.

3. Сохраняя тягу по оси, выводит локоть кпереди

Л. Производит внутреннюю ротацию плеча так, чтобы кисть» вывихнутой руки переместилась на здоровый плечевой сустав, а 11 Редплечье легло на грудную клетку.

Способ Мото

Больной лежит на спине. Врач захватывает предплечье и плечо пострадавшего и ноете пен по отводит его руку, согнутую в локте­вом суставе, до горизонтального пол о жен ия. Помощник фиксиру­ет лопатку с помощью полотенца, перекинутого через иодмышеч-ную впадину травмированной руки. Производят умеренную тягу по оси 11леча И вращательные приводя ще -отводящие движения руки

Послсуспсшного вправления вывиха Слелг>гет соблюдать ос­Торожность Ври движениях в плечевом суставе. Они должны быть» ограниченными и безболезненными. После вправления вывиха ел сдует вновь» проверить* неврологический статус, произвести рен­тгенографию сустава в двух проекциях. Па рентгенограммах сле­дует обратить внимание на наличие мелких костных фрагмен­тов, Которые Хорошо определяются при внутренней ротации. При сопутствующем вывиху отрыве большого бугорка нередка успеш-ная репозиция фрагментов, позволяющая отказаться от опера­тивного вмешательства. Для иммобилизации обычно применя­ют повязку Дезо. У молодых людей (до ЗО лет) с целью предуп­реждения рецидивов вывиха и нестабильности сустава иммоби­лизацию целесообразно продолжать в течение 3 нед. У пожилых юдей следует больше опасаться контрактуры сустава вследствие длительной иммобилизации, поэтому сроки иммобилизации дол­жны быть короче. \Л^1ес1етапп с Вгаип, Ки1:ег (1992) рекомендуют У Пациентов в возрасте 31 —50 лет иммобилизировать сустав в течение 2 Нед, а у пациентов старше 50лет — 1 нед. При наличии костного дефекта или отрыве капсулы и связок показано опера­тивное восстановление стабильности сустава

Почти у ЗО пациентов юношеского возраста регистрируются Рецидивы вывиха плеча, Возш1кающие При обычных ежедневных Движени51х. Для диагностики используют такой тест: надавлива­ют большим I [альцем Руки на головку плечевой кости при макси­мальном отведении ротированной кнаружи конечности, что вызы­вает активное противодействие пациента. Для планирования опе­ративного лечения необходимо провести артрографию, компью­терную томографию, что позволяет определить повреждение мяг­ких тканей. Для оперативного лечеьпгя применяют операцию Бан­ка рта — рефиксацию отделившейся, расслабленной капсулы на переднем крае суставного отростка лопатки или операцию Эден-Габииета — вентральное введение в плечевую кость винта, предот­вращающего вьших головки плечевой кости кпереди. Отечествен - ные специалисты иш! более эффективным считают метод хирурги­ческого лечения, пр>едложенный Ванштейном. После вскрытия меж­бугорковой борозды обнажают сухожилие длин ной головки дву­главой мышцы, 2-образно пересекают сухожилие подлопаточной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы перебра­сывают через малый бугорок, укладывают в предварительно подго-то в ленный костный расщеп в плечевой кости и трансоссальными швами фиксируют к ней. Пересеченное сухожилие подлопаточной мышцы сшивают с удлинением. На приведенное плечо на 7 дней накладывают мягкую иммобилизРФующую повязку, после снятия которой рекомендуют лечебную физкультуру.