Вывихи плеча составляют 50—60 % всех вывихов, возникают чаще при непрямой травме — падении на отведенную и вытянутую руку. Частота вывихов плеча объяСьля^тся Шаро-видной формой сустава, значительной подвижностью в нем, несоответствием суставных поверхностей, свободной и недостаточно прочной суставной капсулой - Головка плечевой кости в здоровом суставе выходит из суставной впадины, действуя Половно Рычагу, и это Являвтся Первичным травматическим вывихом. Если после первичного правильно проведенного лечения наступает повторный вывих вследствие простого движения в суставе, то следует говорить о иоеттравматическом рецидивирующем вывихе. Причиной его Являвтся Повреждение в суставе, возникшее при первичнм вывихе.
Классификация
Раз л и ч а ют передние, задние и нижние вывихи плеча. Среди передних различают подклювовидный, подмышечный, эрекгиль-ный, редко — интраторакальньш (рис.1.15).
В подавляющем большинстве случаев наблюдаются передние вьшихи. Т^гаичным сопутствующим повреждением Является Трак-ционное повреждение подмышечного нерва (п. ахх1аг15). Нерв проходит по нижнему краю суставного отростка к хирургической шейке плечевой кости и охватыввает ее снизу. Вывих приводит к повреждению нерва, в результате чего возникает парез дельтовидной мы шцы, а также потеря чувствительности кожи подболь-цгим бугорком плечевой кости. В редких случаях вывихнутая головка плеча может быть причиной сдавления подмышечной артерии или вены и повреждения плечевого сплетения. Каждый травматический вывих оставлет после себя дефекты в плечевом суставе. Дефекты кости, мыттд, хряща или связок способствуют возникно-вению повторных вывихов. Вывихи плеча могут сопровождаться
Акромиальный отросток лопатки выступает, под ним определяется западение мягких тканей. Активные движения в суставе невозможны, пассивные — резко ограничены, безболезненны. Перед вправлением следует определить статус возможно пораженных сосудов и нервов. Симптомом повреждения подмышечного нерва является потеря чувствительности над Местом Проекиии большого бугорка плечевой кости. Перед вправлением вывиха обязательно проведение рентогено л оги чес кого исследования, которое помогает определить наличие сопутствующих костных повреждений. При перелом о-вы вихе плеча вправление и репозиция в амбулаторных условиях не показаны — необходимо неотложное оперативное вмешательство.
Лечение
Вправление вывиха головки плеча, как и при всех вывихах» следует производить незамедлительно при хорошем обезболива-нии. Как правило, достаточно внутривенного введения анальгетиков и седативных препаратов. В особо тяжелых случаях показано вправление вывиха под наркозом. При в правл е н и и вывиха под местной анестезией пациента следует информировать о необходимых методах и приемах репозиции. Необходимо создать атмосферу расслабленности, избегать резких и болезнен ных движе-ний. Из методов вправления чаще применяют способы Гиппократа, Кохера, Мота.
Способ Гиппократа
Положение больного на спине. Травматолог садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и лучезапястный сустав. Разутой ПогоН Врач осуществляет упор пяткой в подмышечной области. Вывихнутая рука при достаточ-ном натяжении отводится и ротируется кнаружи* Решающей является не величина затраченной силы, а продолжительность ее действия (рис. 1.16).
Способ Кохеро Способ Кохера состоит из Л Этапов:
* - Врач захватывает вывихнутую руку за нижнюю треть плеча
И лучсзаиястный сустав. сгибает ее в локтевом суставе под углом 90 °, осуществляя тягу по оси плеча, приводит конечность» к туловищу (рис. 1,1 7) .
2. Не ослабляя тягу по оси плеча, врач ротирует руку кнаружи, прижимая локоть» к туловищу.
3. Сохраняя тягу по оси, выводит локоть кпереди
Л. Производит внутреннюю ротацию плеча так, чтобы кисть» вывихнутой руки переместилась на здоровый плечевой сустав, а 11 Редплечье легло на грудную клетку.
Способ Мото
Больной лежит на спине. Врач захватывает предплечье и плечо пострадавшего и ноете пен по отводит его руку, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального пол о жен ия. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через иодмышеч-ную впадину травмированной руки. Производят умеренную тягу по оси 11леча И вращательные приводя ще -отводящие движения руки
Послсуспсшного вправления вывиха Слелг>гет соблюдать осТорожность Ври движениях в плечевом суставе. Они должны быть» ограниченными и безболезненными. После вправления вывиха ел сдует вновь» проверить* неврологический статус, произвести рентгенографию сустава в двух проекциях. Па рентгенограммах следует обратить внимание на наличие мелких костных фрагментов, Которые Хорошо определяются при внутренней ротации. При сопутствующем вывиху отрыве большого бугорка нередка успеш-ная репозиция фрагментов, позволяющая отказаться от оперативного вмешательства. Для иммобилизации обычно применяют повязку Дезо. У молодых людей (до ЗО лет) с целью предупреждения рецидивов вывиха и нестабильности сустава иммобилизацию целесообразно продолжать в течение 3 нед. У пожилых юдей следует больше опасаться контрактуры сустава вследствие длительной иммобилизации, поэтому сроки иммобилизации должны быть короче. \Л^1ес1етапп с Вгаип, Ки1:ег (1992) рекомендуют У Пациентов в возрасте 31 —50 лет иммобилизировать сустав в течение 2 Нед, а у пациентов старше 50лет — 1 нед. При наличии костного дефекта или отрыве капсулы и связок показано оперативное восстановление стабильности сустава
Почти у ЗО пациентов юношеского возраста регистрируются Рецидивы вывиха плеча, Возш1кающие При обычных ежедневных Движени51х. Для диагностики используют такой тест: надавливают большим I [альцем Руки на головку плечевой кости при максимальном отведении ротированной кнаружи конечности, что вызывает активное противодействие пациента. Для планирования оперативного лечения необходимо провести артрографию, компьютерную томографию, что позволяет определить повреждение мягких тканей. Для оперативного лечеьпгя применяют операцию Банка рта — рефиксацию отделившейся, расслабленной капсулы на переднем крае суставного отростка лопатки или операцию Эден-Габииета — вентральное введение в плечевую кость винта, предотвращающего вьших головки плечевой кости кпереди. Отечествен - ные специалисты иш! более эффективным считают метод хирургического лечения, пр>едложенный Ванштейном. После вскрытия межбугорковой борозды обнажают сухожилие длин ной головки двуглавой мышцы, 2-образно пересекают сухожилие подлопаточной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы перебрасывают через малый бугорок, укладывают в предварительно подго-то в ленный костный расщеп в плечевой кости и трансоссальными швами фиксируют к ней. Пересеченное сухожилие подлопаточной мышцы сшивают с удлинением. На приведенное плечо на 7 дней накладывают мягкую иммобилизРФующую повязку, после снятия которой рекомендуют лечебную физкультуру.