Комплексную интенсивная терапия неотложных состояний

Можно выделить 9 типов неотложных состояний в наркологии: 1 ) выраженная интоксикация (алкоголем, наркотическими и другими психоактивными веществами); 2) интоксикационный психоз вследствие злоупотребления тем или иным психоактивным веществом; 3 ) тяжелый абстинентный с и н д р ом; 4) острый алкогольн ый психоз или психоз иной этиологии, осложня­ющий соответствующий абстинентный синдром; 5) сочетание наркологического заболевания с выраженной сопутству­ющей соматической патологией; 6) псевдоабстинентный синдром с выраженным патологическим вле­чением к психоактивному веществу; 7) состояние, возникающее у наркологического больного в качестве побочного явления и (или) осложнения при терапии (нейролептический синдром; здесь также рассматривается резистентность к проводимой те­рапии); 8) судорожное состояние; 9) неотложное состояние с ме план ной этиологии. Остановимся на диагностике и терапии этих состояний. 1. Bt>Lf? GLCet~Lt~LCLfi ttM,morcc:ttrcattt ( аугкоеоуьем,, F4,apf<:omvtLeczKVtJvf,vt Vl <Эру- 1.1. Острая ayif<:oeoyit>h-LGLfi Ъсытпсуксьскгация (OJ\.Pf) тяэн:еую€1 степеыьс. Шифр МКБ - 1 О - F 1 О.

OX. О A PI характеризуется в начальном периоде возбуждением ЦНС, сме­няющимся угнетением, которое может достигать степени сопора и комы.

Ори алкогольной интоксикации период воз бужде н и я наиболее длителен по сравнению с таковым при действии других психоактивных средств. По клиническим проявлениям различают три степени О API: легкую ( 1 —2 алкоголя в крови), среднюю (3—4 оо), тяжелую (6 — Т О ).

Алкогольная интоксикация средней и легкой степени не требует специальной терапии (за исключением редких случаев атипичного опьянения). Симптомы ОАИ тяжелой степени: угнетение сознания (глубокая ог­лушенность, сомноленция, сопор или кома) и вегетативных функций (ар­териальная гипотензия, гипотермия, бледность и синюииность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот), пассивное положение тела, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, брадипноэ, частый и слабый пульс. Возможны судороги, рвота, аспирация рвотных масс, ларингоспазм, ос­тановка дыхания.

Рекомендуемое обсугесЭо&ание Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (сахар, белок, белковые фракции, билирубин, амилаза, ЛДГ, КлХ>К, АлАТ, АсАТ, показатели кислотно-щелочного состояния крови, электролиты крови, остаточный азот, креатинин, мочевина в сыворотке крови), ЭКГ. Наблю­дение.

Мониторинг жизненно важных показателей (АД, Ps, Sa02). Конт­роль» соотношения введенной жидкости и диуреза.

Определение времени свертывания крови. Консультации терапевта, невропатолога, хирурга.

Дифференциальный диагноз с коматозными состояниями другой этиологии. Рекомендуемое лечение Основные задачи терапии больных в состоянии острой алкогольной интоксикации тяжелой степени - быстрое выведение алкоголя из орга­низма, поддержание жизненно важных функций (прежде всего дыхания, кровообращения, диуреза), купирование возбуждения.

Дез интоксикационная терапия - Зондирование и промывание желудка. - Плазмаферез. Проводится только в случае необходимости быстрого вытрезвления больного при стабильной гемодинамике и отсутствии про­тивопоказаний к данной операции.

Наиболее оптимальным является ис­пользование фильтрационного плазмафереза. Проводится однократно в сочетании с ВЛОК.

Объем удаляемой плазмы - 15— 20 > О ЦП, время экспозиции лазерного облучения - 10—15 мин. - Инфузионная терапия.

Проводится в объеме 20—ЗО мл/ кг, при кон­троле центрального венозного давления, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и диуреза. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций.

Психофармакотерапия. Назначается только при психомоторном воз­буждении, наблюдающемся при атипичных формах алкогольной интокси­кации легкой и средней степени, в процессе детоксикации. Назначается 2—4 мл 0,5 раствора диазепама в / в медленно, в/ м; 200—ЗОО мг тио-пентала натрия в/м, в/в медленно.

Поскольку эти средства угнетают ды­хательный центр, применять их следует крайне осторожно, подготовив­шись к проведению искусственной вентиляции легких. / .1?. Остра Ft ortvttlHCtt vtt-tmotcctitccLUfbLfi - ТТТифр МКБ - 10-F 1 1 . О.

Острая интоксикация тяжелой степени препаратами опия и опиатами характеризуется заторможенностью, угнетением сознания (глубокая ог­лушенность, сопор, в наиболее тяжелых случаях кома), редким поверх­ностным дыханием (вплоть до остановки), брадикардией, гипотермией, сужением зрачков с отсутствием реакции их на свет (в состоянии комы зрачки, напротив, резко расширены), бледностью, сухостью кожных по­кровов, снижением артериального давления. Ре+сомеыдуемое обследование (см.

п. 1.1.

) Рекомендуемое лече-сие. Легкая и средняя степени опийной интоксикации требуют терапии только в случае необходимости быстрого выведения пациента из состояния интокси­кации. При острой тяжелой опийной итоксикации основные задачи терапии - детоксикация и поддержание жизненно важ:ных функций (прежде всего дыха­ния, кровообращения, диуреза). Врачебная тактика следующая: - Быстрая детоксикация.

Достигается введением специфических ан - то гон истов - блокаторов опийных рецепторов (2 мл 0,4 раствора налоксона в/в, в/ м). При зтом надо помнить, что при длительном, систе­матическом употреблении опиатов быстрая детоксикация приводит к по­явлению у больных выраж:енных алгических, вегетативных, неврологи­ческих нарушениий, а такж:е психомоторного возбуждения.

- Инфузионная терапия. Проводится с целью коррекции нарушений водно-злектролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, а также улучшения реологических свойств крови в объеме 10—20 мл/кг, при кон­троле центрального венозного давления и диуреза.

- Симптоматическая терапия. - Психофармакотерапия (см.

п. Назначается с осторожностью при психомоторном возбуждении, возникшем в процессе детоксикации.

/ .3. Острал иытожсикацил седативыыми и сыотворыыми средствами. Состояние напоминает алкогольное опьянение, но имеется выражен­ная неврологическая симптоматика: дизартрия, атаксия, крупный лате­ральный нистагм. Зрачки резко расширены, вяло реагируют на свет. От­мечается гиперсаливация, гипергидроз, психомоторное возбуждение с гневливостю и склонностью к агрессии.

После периода возбуждения на­ступает глубокий, тяжелый сон. В более тяж:елых случаях наблюдаются тошнота, рвота, профузный пот, икота, слюнотечение, нарушение созна­ния, которое мож:ет перейти в кому.

Ре+сомеыд уемое обследование (см. п.

1 .1 .). Ре+сомеыд уемое лечеыие Основные задачи терапии те же, что при опийной детоксикации.

• Дето+ccu+caUfUOhit-iafi терапия,. Ори передозировке гип носе дативных средств, в особенности барбитуровых производных, и предшествующем длительном злоупотреблении ими дез интоксикационная терапия должна быть ограниченной, постепенной, сочетаться с противосудорожной тера­пией. Мощная дез интоксикационная терапия, предпочтительно экстра­корпоральная детоксикация (методика выбора - гравитационный плаз - маферез, который проводится однократно в сочетании с ВЛОК) показана лишь в случае однократной передозировки этих средств больными с дру - гими формами зависимости, например при викарном, заместительном при­еме больным опийной наркоманией гипноседативных препаратов из-за не­возможности достать опиоиды. В этом случае количество удаляемой плаз­мы составляет 20—40 > объема циркулирующей плазмы (скорость вращения ротора центрифуги - ЗООО об.

/ мин. ; время центрифугирова­ния -9 мин.

; время экспозиции лазерного облучения - 1 О— 1 5 мин.); При интоксикации бензодиазепинами необходимо быстрое введение специфических антагонистов.

- Инфузионная терапия в объеме 20—40 мл/ кг. - Симптоматическая терапия.

2. Нпъоксикационныи Психоз Вследствие Злоупотребления, Тем Или Иным Психоактивным Веиеством Чаще всего в клинической практике встречаются интоксикационные психозы при «эфедрон-первитиновой» и кокаиновой наркоманииях, ток-сикоманиях вследствие злоупотребления циклодолом, димедролом, лету­чими органическими веществами. В последнее время стали наблюдаться случаи интоксикационных психозов вследствие злоупотребления амфе­таминов, галлюциногенов (ЛСД, «экстази», РСР).

Рекомендуемое Обследование (см. п.

1.1. ) Рекомендуемое Лечение - Аощная дезинтоксикация, предпочтительно экстракорпоральная (методика выбора-фильтрационный плазмаферез; проводится однократ­но; объем удаляемой плазмы - 20—40 ОИДП). - Специфическая терапия психозов, возникших вследствие злоупот­ребления холинолитическими препаратами (циклодол, димедрол и др.

)- 1 мл 1 р-ра галантамина до двух раз в сутки. - Инфузионная терапия.

- Симптоматическая терапия. - Психофармакотерапия. Назначаются (при психомоторном возбуж­дении) 2—4 мл 0,5 > раствора диазепама в / в медленно, в / м; 2—4 мл 0,1 <> раствора феназепама в/в медленно; 200— ЗОО мг тиопентала натрия в/м, в/в медленно.

3. Тяэюелыи Абстиненпъный Синдром 3.1. Хронический Алкоголизм, Абстинентный Синдром, Пъяэюелая Степень. Шифр МКБ-Ю - F Ю.2.4.2. Симптоматика: резкая слабость, затрудненный контакт, бессонница, ночные страхи, идеи виновности и отношения, головная боль, головокру­жение, гиперакузия, сильный тремор всего тела, тревога, двигательное беспокойство, профузный пот, тошнота, сильное влечение к алкоголю, сердцебиение, нестабильность гемодинамики.

Рекомендуемое Обследование (см. п.

1 .1. ). Кроме того: тимоловая и сулемовая пробы; рентгеноскопия грудной клетки по показаниям.

Консультации терапевта, невропатолога. Рекомендуемое угечеыие Основные задачи терапии больных с тяжелым алкогольным абстинент­ным синдромом - выведение из организма токсинов экзо— и эндогенного происхождения, купирование вегетативных, соматических, неврологичес­ких и психических расстройств, поддержание жизненно важных функций.

- Психофармакотерапия. Направлена на коррекцию психических и вегетативных расстройств.

- Специфическая терапия. Метадоксил 600 мг в сутки, в/в, в течение 3-х дней; в дальнейшем — 1 ООО мг в сутки, в таблетках.

Курс лечения 5— 14 дней. - Мембранный плазмаферез в сочетании с ВЛОК. Один раз в сутки, в течение 2— 3 дней; объем удаляемой плазмы - 5 —1 О <Х> ОЦП, время экс­позиции лазерного облучения - 1 О—15 мин.

- Инфузионная терапия Сем.П. 1.2.). - Симптоматическая терапия.

- Витаминотерапия. 3.2Наржомаыть оггиИг-сал. Ocmp>t>lti Ci6arriiAt-ieM, rrit-tb>iti Сгхм. сЭр>ом. Шифр МКБ— 10- Fl 1 .24, F ОАС1 1 .3. Симптоматика: интенсивные мышечные и суставные боли, гипергид­роз, озноб или чувство жара, тошнота, рвота, лабильность артериального давления, частоты сердечных сокращений, пониженный фон настроения с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспо­койство, влечение к наркотику, инсомния.

FEtcomet~tdyemoe Обследоеси-сие (см. п. 1 .

1 . ). Регсомеыдуемое лечет-сие - Специфическая терапия (трамал 400—800 мг в сутки в течение 6— 1 О дней в/ м, внутрь; ти а придал ЗОО—GOO мг в сутки в течение €>—1 О дней в / м, внутрь; клофелин 0,3—0,45 г в сутки в течение 6— 1 О дней).

- Мембранный плазмаферез в сочетании с ВЛОК. Проводится один раз в сутки, начиная с появления первых признаков ОАС в течение 3 — 4 дней (объем удаляемой плазмы - 10—20 Уо ОЦП; время экспозиции лазерного облучения —10—15 мин.

), либо однократно на 3 — 7 Сутки аб­стиненции с забором 20—40 СУо ОЦП мембранным или гравитационным способом на фоне проводимой фармакотерапии. - Инфузионная терапия в объеме 5—10 мл/ кг, под контролем цент­рального венозного давления, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и диуреза.

- Симптоматическая терапия. - Психофармакотерапия.

- Витаминотерапия. 4. Острый, алгсоеолъыыи, псизеоз тги Ncvtjco3M,otl этиоую&ии осуюсна-сл-Hovufvtii coomeemcmeyhovuftttt Сгбсг7И, ыеыгпыъ>1&163;1 Сьсыдрюм 4.1. Asitcoeojbt>M,b>iti deyiupvtti Наиболее часто встречающийся алкогольный психоз, протекающий с психомоторным возбуждением, преимущественно зрительными иллюзия­ми и галлюцинациями, дезориентировкой в месте и времени, ложными уз­наваниями, выраженной лабильностью аффекта. Характерны тремор, бес­сонница, гипертермия, тахикардия и потливость.

Нередко развитию делирия предшествуют единичные или множественные судорожные припадки. Де­лирий всегда сопровождается неврологическими и соматическими, в пер­вую очередь соматовегетативными, расстройствами. Психоз усиливается к вечеру или ночью.

Возможны отклонения от описанной картины как в сто­рону редукции симптомов, так и в сторону их значительного усложнения, в том числе расстройствами, встречающимися при острых галлюцинозах и параноидах. Может изменяться и продолжительность делирия. Рекомендуемое обследование (см.

П. 1.1 . ). Рекомендуемое лечение При любом варианте и степени тяжести психоза объем обследования и лечения должен быть максимальным.

Применение психотропных средств, таких как транквилизаторы, снотворные препараты, патогенетически обо­сновано, они рекомендуются также и для купирования психомоторного возбуждения. Назначение ж:е нейролептиков, как правило, приводит к усилению интоксикации и ухудшению состояния больного. Основные задачи терапии больного с алкогольным делирием - быст­рое выведение токсинов из организма, поддержание жизненно важных функций, купирование возбуждения.

- Зондирование и промывание желудка. - Мембранный плазмаферез в сочетании с ВЛОК.

Проводится 1 —2 раза в сутки в течение 2—3 дней; объем удаляемой плазмы 10— 1 5 <> ОЦП, вре­мя экспозиции л а з е р н о го облучения - 1 О—15 мин. - Специфическая терапия. В ряде случаев, особенно если делирий протекает с выраженными соматическими расстройствами, показано на­значение больному ЗО—40 мл ТО раствора этилового спирта внутрь (в разведении водой до 1ОО мл) или внутривенно в 400 мл физиологического раствора или 5 > раствора глюкозы.

- Инфузионная терапия в объеме 40—50 мл/ кг. - Симптоматическая терапия. - Витаминотерапия.

- Психофармакотерапия. При психомоторном возбуждении назнача­ется 2—4 мл 0,5 <Х> раствора диазепама в/в медленно, в/ м; ЗОО—500 мг тиопентала натрия в/м, в/в медленно; 20—40 мл 20 раствора оксибу-тирата натрия в/в капельно. 4.2.

Делирии вследствие отмены барбитуратов Задачи терапии, планобследования и лечение-те же, что и при алко­гольном делирии. Специфическая терапия - фенобарбитал натрия 0,2—0,4 г или тио - пентал натрия ЗОО—500 мг в/ м. 5. Сочетание нарколоеическоео заболевания с выраснсеннои сома­тической ггатолоеиеи Хроническая интоксикации вызывает разнообразные нарушения дея­тельности внутренних органов и систем, поэтому любое наркологическое заболевание протекает на этом фоне.

Наиболее часто встречается патоло­гия печени с нарушением ее дез интоксикационной функции, что приводит к вынужденному ограничению или полной невозможности проведения таким больным психофармакотерапии и требует немедленного примене­ния методов интенсивной терапии. Из других наиболее грозных осложне­ний следует назвать отек мозга, сердечно-сосудистая недостаточность, гипоксия, токсико-аллергические реакции.

Рекомендуемое обследование (см. П. 1.

1.). Рекомендуемое лечение. - Симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизнен­но важ:ных функций и коррекцию соматических нарушений. - Мембранный плазмаферез в сочетании с ВЛОК (с учетом соматичес­ких противопоказаний).

Проводится 1 —2 раза в сутки в течение 2—3 дней; объем удаляемой плазмы - 10—15 О ЦП, время экспозиции лазерного облучения - 10—1 5 мин. - Инфузионная терапия (см. п.

1.2. ). - Витаминотерапия. 6. ГТсевдоабстинентныи синдром с въ>1раэк:еннъ>1м Ггатолоеическим влечением к ггсизсоактивному веыеству Под псевдоабстинентным синдромом (ПАС) мы понимаем особое па-тол о гич ее кое состояние, развивающееся у больных алкоголизмом, нарко - и токе и кома ни ям и, после минования острых абстинентных рас­стройств, для которого характерны: - а кту а л и за ци я патологического влечения к психоактивному веществу; - депресия или субдепрессия различной структуры с наличием сене - сто-ипохондрических расстройств; - вегетативные нарушения, вызванные сочетанием возбуждения эр - готропного отдела вегетативной нервной системы с его истощением.

Подобное состояние встречается у больных, страдающих опийной, эфедрон-первитиновой, гашишной наркоманиями, токсикоманией вслед­ствие употребления летучих органических соединений, алкоголизмом, а также сочетанными формами зависимости (опийно-эфедроновая, опий-но-кокаиновая полинаркомании). Первые признаки ПАС обычно возникают в вечернее или ночное время.

Характерны тахикардия, артериальная гипертензия, иногда гипертермия, блеск глаз, инсомния; часто отмечаются сны наркотического или угрожаю - щего содержания. Психопатологические расстройства представлены тре­вожностью, психомоторным возбуждением.

Фон настроения больных от­четливо меняется утром следующего дня: возникает депрессивное состоя­ние с сенесто-ипохондрическими переживаниями. Во второй половине того же дня или вечером состояние ухудшается. Появляются жалобы, харак­терные для острого абстинентного периода, компульсивное влечение к нар­котику или алкоголю, часто на неосознанном уровне.

А\ы наблюдали у боль­ных с различными видами зависимости три клинических варианта ПАС, характеризовавшиеся преобладанием аффективных расстройств тоскливо-апатической, тревожной или дисфороподобной структуры. Основные задачи терапии больных с ПАС - купирование патологи­ческого влечения к ПАВ, вегетативных, неврологических и психопатоло­гических нарушений, выведение из организма токсинов экзо - и эндогенно­го происхождения.

Рекомендуемое обследование Сом. п. 1.

1 .). Рекомендуемое лечение - Психофармакотерапия.

Купирование компульсивного влечения ком­бинацией нейролептиков (галоп ер идол с аминазином или тизерцином). После зтого больным назначаются антидепрессанты. В случае преоблада­ния тоскливо-апатического фона настроения наиболее эффективен ме­ли прамин; при тревожности - людиомил; при дисфороподобных состоя­ний - амитриптилин.

Антидепрессанты назначаются в вечернее время, суточная доза вводится за один раз медленно в течении полутора - двух часов в разведении 400 мл физиологического раствора, курсом по 7— 10 дней. Начальная доза мелипрамина и амитриптилина - 1 СЮ—1 50 мг в сутки; при необходимости суточная доза повышалась до 250 мг.

Людиомил назначает­ся в дозе 75— 1ОО мг в сутки с последующим повышением до 1 50 мг. • Мембранный плазмаферез в сочетании с ВЛОК.

Проводится один раз в сутки, начиная с появления первых признаков ПАС, в течение 3 — 4 дней; объем удаляемой плазмы - 10—20 > 01ДП, время экспозиции лазерного облучения-10—15 мин. • Инфузионная терапия (в объеме 5— 10 мл/кг).

• Симптоматическая терапия. - Витаминотерапия.

7. Состояние, возникаюыее & качестве побочное о явления и (или) ослоэюнения терапии наркотического заболевания К числу наиболее часто встречающихся осложнений терапии мож:но отнести нейролептический синдром и делириозные расстройства, спрово­цированные назначением различных холинолитических средств. Другим аспектом этой проблемы является терапевтическая резистентность, на­блюдающаяся у части больных.

Рекомендуемое обследование (см. п.

1 . 1 . ). Рекомендуемое Лечение Основные задачи терапии-детоксикация, поддержание жизненно важ­ных функций, по возможности более полная нормализация нарушенного обмена веществ, главным образом гормонального и медиаторного фона.

• Дезинтоксикация, прежде всего экстракорпоральная. Методика вы­бора - гравитационный плазмаферез (скорость вращения ротора цент­рифуги - ЗООО об. /мин.

, время центрифугирования - 9 мин. ). Прово­дится дискретно, курсом в 3 — 4 сеанса в течение 2— 3 дней; объем удаляемой плазмы - 1 О—20 <> О ЦП.

Во время каждого сеанса проводит­ся ВЛОК, экспозиция - 1 О—15 мин. - Инфузионная терапия, в объеме 1 О—ЗО мл/ кг в сутки.

• Симптоматическая терапия. • При резистентности к терапии в постабстинентном периоде приме­няют аутогемотерапию курсом по 5—10 инъекций, пирогенал 50—1ОО мкг в/м, 10—ЗО инъекций на курс, экстракт алоэ 1—2 мл п/к, 20—ЗО инъек­ций на курс; гравитационный плазмаферез (скорость вращения ротора центрифуги-ЗООО об.

/мин. , время центрифугирования-9 мин.

). Плаз­маферез проводится дискретно, курсом по 2—3 сеанса в течение 2—3 дней; объем удаляемой плазмы 20—ЗО > О ЦП; во время каждого сеанса прово­дится ВЛОК, экспозиция 1 О—15 мин. 8. С Удороэсное Состояние Чаще всего встречается у больных алкоголизмом, больных с зависи­мостью от препаратов гипно—се дативной группы и с зависимостью от ле­тучих органических соединений в состоянии острой абстиненции.

Однако пароксизмальные расстройства можно наблюдать и у других больных, осо­бенно перенесших черепно-мозговые травмы и психотические эпизоды. Рекомендуемое Обследование ("см. П.

1.1. ). Проводится после купи­рования судорожного припадка. Рекомендуемое Лечение Основные задачи терапии-купирование судорожного припадка, под­держание жизненно ва:жных функций.

- Предотвращение западания, прикусывания языка, возможных травм, фиксация в положении с приподнятой верхней частью туловища. При не­обходимости - восстановление проходимости дыхательных путей, сана­ция полости рта. - Психофармакотерапия (см.

п. 2).

После купирования припадка - назначение противосудорожных средств. - При резистентности ктерапии, показано применение миорелаксантов (5 мл 2 /"о листенона в / в) и проведение искусственной вентиляции легких.

• Симптоматическая терапия. Внутривенное введение 10,0 мл 25 сульфата магния в / в струйно, при необходимости р-р лазикса 10 мг в/в.

9. Неотложное Состояние Смеиганнои Этиологии Под ним мы подразумеваем одновременное существование двух и бо­лее выделенных типов неотложных состояний. Например, возможно со­четание выраженной интоксикации гипн осе дативными или другими пси­хофармакологическими средствами на фоне острого опийного или алкогольного абстинентного синдрома и т.

д. План обследования и терапевтическая программа составляются инди­видуально в зависимости от характера нарушений и в первую очередь с учетом расстройств, представляющх опасность для жизни пациента. Рекомендуемая методика комплексной терапии неотложных состоя­ний разработана и успешно применяется в отделении клиники НИН нар­кологии.

Проведенные клинические исследования показали ее эффектив­ность при самых неотложных состояниях в наркологии. Сочетайное использование традиционных методов детоксикации, пси­хофармакотерапии и симптоматической терапии с современными эффе­рентными методиками, такими как плазмаферез (гравитационный и мемб­ранный) и ВЛОК, позволяет не только в значительной степени уменьшить тяжесть неотложных состояний в наркологии, но и облегчить течение заболевания в целом у болыпинства наркологических больных.

Похожие записи:

Категории: