Показания и противопоказания

Показанием к проведению комплексной фармакотерапии и эфферент­ной терапии является наличие у больного неотложного наркологическо­го состояния. Противопоказания для фармакотерапии: индивидуальная непереноси­мость больным лекарственного препарата, токсико-аллергическая реак­ция при его использовании. Противопоказания для плазмафереза: все виды кровотечений, нарушения свертывающей системы крови, гиповолемия и гипопротеинемия, нарушения гемодинамики, гнойно-септические осложнения, сердечно-легочная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени и почек. Противопоказания для ВЛОК: все виды порфирии и пеллагра, фотодерматозы, повышенная чувствительность к солнечным лучам, гипогликемия и склонность к ней, приобретенные гемолитические анемии, тяжелые септические состояния, выраженная артериальная гипотония, гипокоагуляционный синдром, застойная кардиомиопатия, острые нарушения мозгового кровообращения (первые три ме­сяца). Рекомендуемые лекарственные препараты: аминазин, амитриптилин, аскорбиновая кислота, АТФ, аэровит, гало-перидол, гемодез, гепарин, гептрал, глицин, глутаминовая кислота, гран-даксин, диазепам, имован, инстенон, кавинтон, карбамазепин, клоназе - пам, коргликон, кордиамин, кофеин - бензоат натрия, лазикс, леривон, людиомил, маннитол, метионин, мидокалм, милипрамин, неулептил, ни­котиновая кислота, нитразепам, нозепам, но-шпа, пантогам, папаверина гидрохлорид, пирацетам, пиридоксина гидрохлорид, пирроксан, прозак, раствор «ацесоль», раствор «дисоль», раствор «трисоль», раствор «хло-соль», раствор натрия гидрокарбоната, раствор глюкозы, раствор каль­ция хлорида, раствор магния сульфата, раствор Рингера-Локка, раствор натрия хлорида, реоглюман 400,0, реополиглюкин 400,0, рибоксин, ро-гипнол, строфантин, сульфокамфокаин, терален, тиамина хлорид, тизер-цин, тиопентал натрия, тиоридазин, трентал, уголь активированный, фе-иазепам, фенибут, фенобарбитал, хлорпротиксен, церебролизин, цианокобаламин, циннаризин, экстракт алоэ, энтеродез, эссенциале, эуф И Л Л Ии.

Необходимое оборудование

• аппарат для проведения ВЛОК-АЛОК-1 (ТУ ШФ3.050-007, НПО «Плазма», г. Рязань, JSfi? 88 /576-4 1 ); - аппарат для проведения мембранного плазмафереза Гемос-ПФ (НПП «Биотех-М», г. Москва, JMe 95/3 1 1-1 72); • аппарат для проведения гравитационного плазмафереза П<3>-0,5 (ТУ 25-1 1-1619-82, АО «БФА», г. Москва, J4lb 82/670-1); • центрифуга для проведения гравитационного фракционного плазма­фереза 1ДЛ 1-3 (ТУ 9443-004- 1 72 1 4768-95, АО «БФА», г. Москва, J4fe 95/ 31 1-149).

Лечебные мероприятия

Комплексная, интенсивная терапия неотложных состояний в нарко­логии включает в себя дезинтоксикацию, инфузионную, симптоматичес­кую терапию, психофармакотерапию и витаминизацию больных. Остано­вимся на них более подробно. /. Дез Интоксикационная Терапия Бывает Двух Типов: Интракор- Поральная И Экстракорпоральная. 1. Пнтракорпоральная Детоксикация Включает: - зондирование и промывание желудка, очищение полости рта и глот­ки (оканчивается введением в полость желудка 50 мл 4 раствора гид­рокарбоната натрия); - назначение энтеросорбентов (активированный уголь в таблетках по 0,5 - 20—ЗО г в виде взвеси в воде; возможно использование готовых к применению препаратов (энтеродеза, полифепана и др.); - промывание кишечника; - переливание растворов гемодеза или гемодеза-н (рекомендуемая ра­зовая доза 400 мл; повторное введение через 12 часов; противопоказа­ния: бронхиальная астма, острый нефрит, инфаркт мозга). 2. Экстракорпоральная Детоксикация Представлена двумя метода­ми: плазмаферезом и внутривенным лазерным облучением крови (ВЛОК). • ГТлазлъаферез. В основе метода лежит удаление части плазмы крови вместе со всеми находящимися в ней токсичными веществами.

Удаляемый объём плазмы восполняется плазмозамещающими растворами, альбуми - ном или донорской плазмой. В отличие от других методов детоксикации, плазмаферез является универсальным методом, при котором удаляются все токсические вещества, независимо от величины молекул, их тропнос-ти и заряда.

Одним из необходимых условий для проведения плазмафереза являет­ся использование антикоагулянта натрия цитрата, который полностью блокирует тромбообразование в крови. В России этот антикоагулянт при­меняется в виде раствора «глюгицир», в состав которого входит 2 ра­створ цитрата натрия.

Поскольку перед началом проведения лечебного плазмафереза проводится системная гепаринизация в дозе 1 50 Ед на 1 кг массы тела, возможно проведение плазмафереза при соотношении глюги-цира и крови 1 : 9. Во время плазмафереза примерно половина натрия цитрата удаляется из ци р ку л я ци и вместе с плазмой, поэтому при такой дозе препарата в организме не происходит накопления его избыточного количества, что практически снимает опасность цитратной интоксикации и необходимость добавления препаратов кальция.

Другим условием является обеспечение реологического режима. По­вышенная вязкость крови служит препятствием для адекватного прове­дения операции. Единственно доступным и безопасным способом нор­мализации вязкости крови является её умеренное разведение.

Это достигается уже предварительным добавлением к потоку или объёму кро­ви раствора цитрата натрия, чего вполне достаточно при нормальных реологических характеристиках крови. К ним относятся уровень гема-токрита, не превышающий 45 , и концентрация белка не выше 80 г/л.

При таких показателях вполне достаточным является разведение крови в соотношении 1 : Э. При более высоком уровне гематокрита или белка крови требуется большее разведение. Дополнительное разведение воз­можно при добавлении к потоку или объёму крови обычного изотони­ческого раствора натрия хлорида, доза которого подбираете я в зависи­мости от конкретных условий - от 1 : 20 до 1 : 4.

В этот раствор целесообразно добавить и гепарин (5000 Ед. на флакон 400 мл).

Это ком­пенсирует потерю гепарина с удаляемой плазмой и его естественную инак­тивацию и обеспечивает более равномерный уровень гепаринизации в течение всего периода плазмафереза. Очевидно, что удаляемый объём плазмы должен возмещаться адекват­ным объёмом жидкости. Учитывая необходимость использования анти­коагулянтов, перед проведением плазмафереза необходимо определить время свертывания крови.

Существуют две основные методики плазмафереза - Ра&итехцьюы- Первая осуществляется с помощью постоянно-проточи ого или фрак­ционного центрифугирования в специальных аппаратах П<1>-0,5 или в па­кетах (флаконах) в центрифуге ЦЛП 3-3,5. Данная методика интересна возможностью фракционного удаления составных частей плазмы, например только альбуминов, используя различные скорости вращения ротора центрифуги и время экспозиции. Вторая методика-основана на фильтрации крови в специальных плаз - мофильтрах.

Основой устройства является пористая трековая («ядерная») мембрана из лавсана толщиной 10 мкм с порами диаметром около 0,5 мкм, которые свободно пропускают все жидкие компоненты крови и задержи­вают все форменные элементы. Принцип работы плазмофильтра заключается в разделении протекаю­щей через него крови на плазму и клеточную массу под действием транс­мембранного дав л е н и я, то есть разницы давлений перед мембраной (в камере крови) и за мембраной (в камере сбора плазмы). По сравнению с другими аппаратами, наилучшие результаты достигаются при работе плаз­мофил ьтра с портативным аппаратом для плазмафереза Гемос-ПФ.

Кроме того, аппарат Гемос-ПФ-единственный в России, который имеет одно­разовый экстракорпоральный контур. При любой из методик после удаления плазмы клеточная масса крови разводится изотоническим раствором натрия хлорида или иным плазмо-заменителем и возвращается пациенту.

За один сеанс мож:но таким обра­зом удалить от 1/3 до 1/2 объёма циркулирующей плазмы. При условии возмещения донорской плазмой или альбумином может быть удалено до одного или даже двух объемов циркулирующей плазмы (ОГДП).

- ВЛОК - Наиболее распространённым в нашей стране аппаратом для лазерного облучения является аппарат гелий-неонового излучения АЛОК-1 . Облучение мож:ет проводиться по световодам внутри сосудисто или эк­стракорпорально. При сочетании с плазмаферезом мож:но воспользоваться экстракорпоральным контуром перфузии.

II, Иыфузьсог-сысиъ терапия,. Проводится с целью улучшения реологических свойств крови, кор­рекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, а также и с целью дезинтоксикации. Назначается в объеме 20—40 мл / кг при контроле за центральным венозным давлением, водно-электролитным балансом, кислотно-щелочным состоянием и диурезом.

Выбор препаратов и растворов для инфузионной терапии должен про­исходит ьс учетом имеющихся в каждом конкретном случае нарушений. Практически всегда необходимо проводить: а) восполнение водных потерь путем введения 5 раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида (в среднем назначают до 1 литра раствора, однако инфузионная программа должна меняться в зависимости от параметров кровообращения, диуреза и общего состояния больного); б) восполнение электролитных потерь путем переливания 1 раство­ра хлорида калия, 10—20 мл 25 > раствора сернокислой магнезии и 10 раствора хлорида кальция (максимальное количество калия, вводимое за 24 часа - не более 1 50 мл 1 раствора; при нарушении функции почек введение препаратов калия противопоказано; дозировки устанавливают­ся в зависимости от показателей водно-электролитного баланса); в) коррекцию кислотно-щелочного состояния (при метаболическом ацидозе назначается 50 - 1ОО мл 4 раствора гидрокарбоната натрия внутривенно (до 1 ООО мл в сутки) при контроле за кислотно-щелочным состоянием; при метаболическом алкалозе вводится 1 раствор хлори - да калия (не более 1 50 мл 1 раствора в сутки); г) улучшение реологических свойств крови, то есть» повышение ее сус­пензионных свойств, уменьшение вязкости, агрегации форменных эле­ментов, увеличение осмол я рн ости жидкости (проводится инфузия высо­комолекулярных растворов, - реополиглюкина, реоглюмана и др.

, обладающих также дез интоксикационными свойствами; однако для них имеются определенные противопоказания: тромбоцитопения, заболева­ния почек с олигурией (диурез меньше 60 мл/час), сердечная недоста­точность и другие, связанные с ограничениями на переливание большого количества жидкости) . Направлена на поддержание жизненно важных функций: а) при депрессии дыхательного центра назначаются аналептики С 2 мл 1 О раствора сульфокамфокаина п / к, в/м или в/в медленно; 1—2 мл 25 раствора кордиамина п/к, в/м или в/в медленно, 1 мл 20 ра­створа кофеина п / к), проводится вспомогательная вентиляция легких; при неэффективности этих мер, отсутствии глоточных рефлексов необ­ходима искусственная вентиляция легких.

б) при признаках сердечной недостаточности (падении артериального давления, тахикардии) назначают сердечные гл и ко зиды (1 мл О, Об ра­створа коргликона в/в или 1 мл 0,05 раствор строфантина в/в; при САД менее 80 мм. рт.

ст., ДАД менее 40 мм. рт.

ст. назначают 1 мл 20 раствора кофеина п/ к); при повышении артериального давления (САД более 1 80 мм. рт.

ст., ДАД более 1 05 мм.

рт. ст.

вводится 1 О—20 мл 25 раствора сернокислой магнезии в/в медленно; 2—4 мл 2 раствора папа­верина в / в, в/м; 2—4 мл 2 раствора но-шпа в / в, в / м; 5— Ю мл 2,4 раствора эуфиллина медленно или капель>но, О, 1—0,2 г трен та л а в/в ка-пельно; терапия кардиомиопатии, сопровождающейся нарушениями сер­дечного ритма, определяется типом аритмии и (или) степенью атриовент-рикулярной блокады. в) при задержке мочи показана катетеризация мочевого пузыря; мож­но стимулировать мочеотделение петлевыми диуретиками, например ла-зиксом в дозе 20—40 мг/сут. , осмотическими диуретиками (маннитол в дозе 5 — 7 Мл/кг 20 раствора), а также адекватным подбором объема инфузионной терапии и включением в нее растворов, улучшающих клу - Бочковую фильтрацию (гемодез), а также препаратов комбинированного действия (реоглюман). К симптоматической терапии, направленной на поддержание жизнеде­ятельности можно отнести применение ноотропных препаратов (20—60 мл 20 раствора пирацетама в/в медленно или капельно) и гепатопротек-торов ( 10—20 мл эссенциале в /в капельно). Для улучшения обменных процессов в миокарде, паренхиматозных органах показано применение 5—10 мл 2 > раствора рибоксина в/в ка­пельно и 1 —2 мл 1 Х> Раствора АТФ в /м. Целесообразно также назначение препаратов аминокислот, активно участвующих в обменных процессах (глутаминовая кислота по 0,5, кур­сом до 10 дней по 3 г/сут.; метионин по 0,25, курсом до 10 дней 4—6 г/ сут., глицин по 0,1, курсом 6—7 Дней 0,6—О,7 R/сут. сублингвально). / 1Л Психофарлгакотерапия,. Направлена на коррекцию психических и вегетативных расстройств. При назначении психотропных препаратов необходимо учитывать повышенную (перекрестную) толерантность больных наркологическими заболевания­ми к психоактивным веществам (ПАВ). Кроме того, неблагоприятное взаи­модействие лекарственных веществ (например, синергизм нейролептиков, транквилизаторов, снотворных средств) и нарушение функции выделитель­ных систем у наркологических больных опасны развитием лекарственной интоксикации. В рамках психофармакотерапии назначают тронквилизато-ры, снотворные средства, противосудорожные препараты, нейролептики, антидепрессанты и вегетостабилизирующие препараты. • Траы+сеилизаторы. Уменьшают чувство тревоги, страха, аффектив­ной напряженности, обладают также вегетостабилизирующим (грандак-син), снотворным (рогипнол), противосудорожным и миорелаксирующим действием разной степени выраженности (2—4 мл 0,5 раствора диазе-пама в/ м, в/в, в/в капельно; диазепам 0,0025 г, 0,005г, суточная доза до О, Об г; 1 —4 мл 0,1 раствора феназепама в/м, в/в, в/в капельно, фена-зепам 0,0005 г, 0,001 г, суточная доза до 0,01 г; нозепам 0,01 г, суточная доза до 0,09 г). • Ct-tomeopt-tbie средст&а. Назначаются в случаях, когда транквилиза­торы неэффективны или недостаточны для коррекции инсомнических рас­стройств (фенобарбитал 0,1, 0,1 —0,2 г на ночь; имован 0,0075, 0,0075 г на ночь; 1—2 мл 0,2 €х> Раствора рогипнола в/м, 0,001—0,002 г на ночь). • Проти&осу<Эороэсыые препараты. Назначаются для профилактики судорожных припадков (особенно при наличии их в анамнезе), а также с целью дезактуализации патологического влечения к ПАВ (карбамазепин 0,2 г, суточная доза до 1,2 г; клоназепам 0,001 г, суточная доза до 0,008 г; мидокалм 0,05 г\ суточная доза 0,1—0,2 г). - Нейролептики. В остром абстинентном периоде назначаются с край­ней осторожностью ввиду опасности развития лекарственной интоксикации, психотических расстройств.

Показаны при наличии у больного выраженно­го влечения к ПАВ, не купирующегося транквилизаторами психомоторного возбуждения. В этих случаях назначаются 5— 10 мг ( 1 —2 мл) 0,5 Ус> раствора гал опер идол а, 50 мг (2 мл) 2,5 > раствора аминазина или тизерцина.

Препа­раты вводятся внутривенно медленно вместе с 2 мл 25 <Х> кордиамина, приме­няемого для коррекции побочных гемодинамических эффектов нейролептиков. В некоторых случаях можно рекомендовать назначение ней­ролептиков для терапии не купирующихся транквилизаторами вегетативных расстройств (терален), суицидального поведения (неулептил 0,01 Г, 4 , су­точная доза до 0,03 г), тревоги, страха (тиоридазин 0,025 г, суточная доза до 0,1 Г; хлорпротикеен 0,01 5 г, суточная доза до О, Об г). Не рекомендуется назначать больному сразу несколько нейролептиков.

- J\h-tmvtdenf>ecc:ctHmt>t. Применяются для профилактики и деп­рессивных расстройств, а также для предупреждения актуализации пато­логического влечения. Препараты этой группы обладают в той или иной степени анксиолитическим, транквилизирующим, снотворным (амитрип-тилин, людиомил, леривон) или, напротив, психостимулирующим (мелип-рамин) действием.

Эти эффекты необходимо учитывать при назначении больному конкретного препарата. Больным хроническим алкоголизмом нежелательно назначать три циклические антидепрессанты в первые 3 — 4 дня после отмены алкоголя в силу опасности развития делирия, так как препараты этой группы обладают холинолитиеским эффектом.

Наиболее эффективны гетероциклические антидепрессанты: людио­мил (мапротилин) в дозе 75— 1 25 мг в сутки перорально и леривон (миан-серин) в дозе 60—90 мг в сутки перорал ьно. Эффективны также антидеп­рессанты группы БОЗС (СИОЗС), например, прозак в дозе 20—40 мг в сутки перорально. - Г7р>егьсхр? схтъ>с с веееггьоеггьаби. льези. руыи. м де&ст&ием. Назначаются при выраженных вегетативных расстройствах - пирроксан 0,01 5 г, разовая доза до 0,03 г, суточная доза до 0,09 г; грандаксин 0,05 г, суточная доза до 0,3 г; терален 0,005 г, суточная доза до 0,05 г.

V\ Вьсггьамьснотерусхпыя Назначаются витамины группы В и С, участвующие в образовании фер­ментов и коферментов, которые способствуют окислительно-восстанови­тельным процессам в организме, влияют на тканевое дыхание, углеводный обмен, деятельность периферической нервной системы С2—4 мл 5 ра­створа тиамина хлорида в / м, в / в капельно; 5—8 мл 5 раствора пири-доксина гидрохлорида в /м, в/в кап ел ьно; 1—2 мл 0,1 Раствора никоти­новой кислоты в/ м; 5—1 О мл 5 раствора аскорбиновой кислоты в/ м, в/в капельно). Парентерально витамины назначаются в первые несколь - ко суток, затем продолжается пероральный прием поливитаминных пре­паратов, например «аэровита» ( 1 драже в сутки, 2—3 недели).