Показания и противопоказания
Показанием к проведению комплексной фармакотерапии и эфферентной терапии является наличие у больного неотложного наркологического состояния. Противопоказания для фармакотерапии: индивидуальная непереносимость больным лекарственного препарата, токсико-аллергическая реакция при его использовании. Противопоказания для плазмафереза: все виды кровотечений, нарушения свертывающей системы крови, гиповолемия и гипопротеинемия, нарушения гемодинамики, гнойно-септические осложнения, сердечно-легочная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени и почек. Противопоказания для ВЛОК: все виды порфирии и пеллагра, фотодерматозы, повышенная чувствительность к солнечным лучам, гипогликемия и склонность к ней, приобретенные гемолитические анемии, тяжелые септические состояния, выраженная артериальная гипотония, гипокоагуляционный синдром, застойная кардиомиопатия, острые нарушения мозгового кровообращения (первые три месяца). Рекомендуемые лекарственные препараты: аминазин, амитриптилин, аскорбиновая кислота, АТФ, аэровит, гало-перидол, гемодез, гепарин, гептрал, глицин, глутаминовая кислота, гран-даксин, диазепам, имован, инстенон, кавинтон, карбамазепин, клоназе - пам, коргликон, кордиамин, кофеин - бензоат натрия, лазикс, леривон, людиомил, маннитол, метионин, мидокалм, милипрамин, неулептил, никотиновая кислота, нитразепам, нозепам, но-шпа, пантогам, папаверина гидрохлорид, пирацетам, пиридоксина гидрохлорид, пирроксан, прозак, раствор «ацесоль», раствор «дисоль», раствор «трисоль», раствор «хло-соль», раствор натрия гидрокарбоната, раствор глюкозы, раствор кальция хлорида, раствор магния сульфата, раствор Рингера-Локка, раствор натрия хлорида, реоглюман 400,0, реополиглюкин 400,0, рибоксин, ро-гипнол, строфантин, сульфокамфокаин, терален, тиамина хлорид, тизер-цин, тиопентал натрия, тиоридазин, трентал, уголь активированный, фе-иазепам, фенибут, фенобарбитал, хлорпротиксен, церебролизин, цианокобаламин, циннаризин, экстракт алоэ, энтеродез, эссенциале, эуф И Л Л Ии.
Необходимое оборудование
• аппарат для проведения ВЛОК-АЛОК-1 (ТУ ШФ3.050-007, НПО «Плазма», г. Рязань, JSfi? 88 /576-4 1 ); - аппарат для проведения мембранного плазмафереза Гемос-ПФ (НПП «Биотех-М», г. Москва, JMe 95/3 1 1-1 72); • аппарат для проведения гравитационного плазмафереза П<3>-0,5 (ТУ 25-1 1-1619-82, АО «БФА», г. Москва, J4lb 82/670-1); • центрифуга для проведения гравитационного фракционного плазмафереза 1ДЛ 1-3 (ТУ 9443-004- 1 72 1 4768-95, АО «БФА», г. Москва, J4fe 95/ 31 1-149).
Лечебные мероприятия
Комплексная, интенсивная терапия неотложных состояний в наркологии включает в себя дезинтоксикацию, инфузионную, симптоматическую терапию, психофармакотерапию и витаминизацию больных. Остановимся на них более подробно. /. Дез Интоксикационная Терапия Бывает Двух Типов: Интракор- Поральная И Экстракорпоральная. 1. Пнтракорпоральная Детоксикация Включает: - зондирование и промывание желудка, очищение полости рта и глотки (оканчивается введением в полость желудка 50 мл 4 раствора гидрокарбоната натрия); - назначение энтеросорбентов (активированный уголь в таблетках по 0,5 - 20—ЗО г в виде взвеси в воде; возможно использование готовых к применению препаратов (энтеродеза, полифепана и др.); - промывание кишечника; - переливание растворов гемодеза или гемодеза-н (рекомендуемая разовая доза 400 мл; повторное введение через 12 часов; противопоказания: бронхиальная астма, острый нефрит, инфаркт мозга). 2. Экстракорпоральная Детоксикация Представлена двумя методами: плазмаферезом и внутривенным лазерным облучением крови (ВЛОК). • ГТлазлъаферез. В основе метода лежит удаление части плазмы крови вместе со всеми находящимися в ней токсичными веществами.
Удаляемый объём плазмы восполняется плазмозамещающими растворами, альбуми - ном или донорской плазмой. В отличие от других методов детоксикации, плазмаферез является универсальным методом, при котором удаляются все токсические вещества, независимо от величины молекул, их тропнос-ти и заряда.
Одним из необходимых условий для проведения плазмафереза является использование антикоагулянта натрия цитрата, который полностью блокирует тромбообразование в крови. В России этот антикоагулянт применяется в виде раствора «глюгицир», в состав которого входит 2 раствор цитрата натрия.
Поскольку перед началом проведения лечебного плазмафереза проводится системная гепаринизация в дозе 1 50 Ед на 1 кг массы тела, возможно проведение плазмафереза при соотношении глюги-цира и крови 1 : 9. Во время плазмафереза примерно половина натрия цитрата удаляется из ци р ку л я ци и вместе с плазмой, поэтому при такой дозе препарата в организме не происходит накопления его избыточного количества, что практически снимает опасность цитратной интоксикации и необходимость добавления препаратов кальция.
Другим условием является обеспечение реологического режима. Повышенная вязкость крови служит препятствием для адекватного проведения операции. Единственно доступным и безопасным способом нормализации вязкости крови является её умеренное разведение.
Это достигается уже предварительным добавлением к потоку или объёму крови раствора цитрата натрия, чего вполне достаточно при нормальных реологических характеристиках крови. К ним относятся уровень гема-токрита, не превышающий 45 , и концентрация белка не выше 80 г/л.
При таких показателях вполне достаточным является разведение крови в соотношении 1 : Э. При более высоком уровне гематокрита или белка крови требуется большее разведение. Дополнительное разведение возможно при добавлении к потоку или объёму крови обычного изотонического раствора натрия хлорида, доза которого подбираете я в зависимости от конкретных условий - от 1 : 20 до 1 : 4.
В этот раствор целесообразно добавить и гепарин (5000 Ед. на флакон 400 мл).
Это компенсирует потерю гепарина с удаляемой плазмой и его естественную инактивацию и обеспечивает более равномерный уровень гепаринизации в течение всего периода плазмафереза. Очевидно, что удаляемый объём плазмы должен возмещаться адекватным объёмом жидкости. Учитывая необходимость использования антикоагулянтов, перед проведением плазмафереза необходимо определить время свертывания крови.
Существуют две основные методики плазмафереза - Ра&итехцьюы- Первая осуществляется с помощью постоянно-проточи ого или фракционного центрифугирования в специальных аппаратах П<1>-0,5 или в пакетах (флаконах) в центрифуге ЦЛП 3-3,5. Данная методика интересна возможностью фракционного удаления составных частей плазмы, например только альбуминов, используя различные скорости вращения ротора центрифуги и время экспозиции. Вторая методика-основана на фильтрации крови в специальных плаз - мофильтрах.
Основой устройства является пористая трековая («ядерная») мембрана из лавсана толщиной 10 мкм с порами диаметром около 0,5 мкм, которые свободно пропускают все жидкие компоненты крови и задерживают все форменные элементы. Принцип работы плазмофильтра заключается в разделении протекающей через него крови на плазму и клеточную массу под действием трансмембранного дав л е н и я, то есть разницы давлений перед мембраной (в камере крови) и за мембраной (в камере сбора плазмы). По сравнению с другими аппаратами, наилучшие результаты достигаются при работе плазмофил ьтра с портативным аппаратом для плазмафереза Гемос-ПФ.
Кроме того, аппарат Гемос-ПФ-единственный в России, который имеет одноразовый экстракорпоральный контур. При любой из методик после удаления плазмы клеточная масса крови разводится изотоническим раствором натрия хлорида или иным плазмо-заменителем и возвращается пациенту.
За один сеанс мож:но таким образом удалить от 1/3 до 1/2 объёма циркулирующей плазмы. При условии возмещения донорской плазмой или альбумином может быть удалено до одного или даже двух объемов циркулирующей плазмы (ОГДП).
- ВЛОК - Наиболее распространённым в нашей стране аппаратом для лазерного облучения является аппарат гелий-неонового излучения АЛОК-1 . Облучение мож:ет проводиться по световодам внутри сосудисто или экстракорпорально. При сочетании с плазмаферезом мож:но воспользоваться экстракорпоральным контуром перфузии.
II, Иыфузьсог-сысиъ терапия,. Проводится с целью улучшения реологических свойств крови, коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, а также и с целью дезинтоксикации. Назначается в объеме 20—40 мл / кг при контроле за центральным венозным давлением, водно-электролитным балансом, кислотно-щелочным состоянием и диурезом.
Выбор препаратов и растворов для инфузионной терапии должен происходит ьс учетом имеющихся в каждом конкретном случае нарушений. Практически всегда необходимо проводить: а) восполнение водных потерь путем введения 5 раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида (в среднем назначают до 1 литра раствора, однако инфузионная программа должна меняться в зависимости от параметров кровообращения, диуреза и общего состояния больного); б) восполнение электролитных потерь путем переливания 1 раствора хлорида калия, 10—20 мл 25 > раствора сернокислой магнезии и 10 раствора хлорида кальция (максимальное количество калия, вводимое за 24 часа - не более 1 50 мл 1 раствора; при нарушении функции почек введение препаратов калия противопоказано; дозировки устанавливаются в зависимости от показателей водно-электролитного баланса); в) коррекцию кислотно-щелочного состояния (при метаболическом ацидозе назначается 50 - 1ОО мл 4 раствора гидрокарбоната натрия внутривенно (до 1 ООО мл в сутки) при контроле за кислотно-щелочным состоянием; при метаболическом алкалозе вводится 1 раствор хлори - да калия (не более 1 50 мл 1 раствора в сутки); г) улучшение реологических свойств крови, то есть» повышение ее суспензионных свойств, уменьшение вязкости, агрегации форменных элементов, увеличение осмол я рн ости жидкости (проводится инфузия высокомолекулярных растворов, - реополиглюкина, реоглюмана и др.
, обладающих также дез интоксикационными свойствами; однако для них имеются определенные противопоказания: тромбоцитопения, заболевания почек с олигурией (диурез меньше 60 мл/час), сердечная недостаточность и другие, связанные с ограничениями на переливание большого количества жидкости) . Направлена на поддержание жизненно важных функций: а) при депрессии дыхательного центра назначаются аналептики С 2 мл 1 О раствора сульфокамфокаина п / к, в/м или в/в медленно; 1—2 мл 25 раствора кордиамина п/к, в/м или в/в медленно, 1 мл 20 раствора кофеина п / к), проводится вспомогательная вентиляция легких; при неэффективности этих мер, отсутствии глоточных рефлексов необходима искусственная вентиляция легких.
б) при признаках сердечной недостаточности (падении артериального давления, тахикардии) назначают сердечные гл и ко зиды (1 мл О, Об раствора коргликона в/в или 1 мл 0,05 раствор строфантина в/в; при САД менее 80 мм. рт.
ст., ДАД менее 40 мм. рт.
ст. назначают 1 мл 20 раствора кофеина п/ к); при повышении артериального давления (САД более 1 80 мм. рт.
ст., ДАД более 1 05 мм.
рт. ст.
вводится 1 О—20 мл 25 раствора сернокислой магнезии в/в медленно; 2—4 мл 2 раствора папаверина в / в, в/м; 2—4 мл 2 раствора но-шпа в / в, в / м; 5— Ю мл 2,4 раствора эуфиллина медленно или капель>но, О, 1—0,2 г трен та л а в/в ка-пельно; терапия кардиомиопатии, сопровождающейся нарушениями сердечного ритма, определяется типом аритмии и (или) степенью атриовент-рикулярной блокады. в) при задержке мочи показана катетеризация мочевого пузыря; можно стимулировать мочеотделение петлевыми диуретиками, например ла-зиксом в дозе 20—40 мг/сут. , осмотическими диуретиками (маннитол в дозе 5 — 7 Мл/кг 20 раствора), а также адекватным подбором объема инфузионной терапии и включением в нее растворов, улучшающих клу - Бочковую фильтрацию (гемодез), а также препаратов комбинированного действия (реоглюман). К симптоматической терапии, направленной на поддержание жизнедеятельности можно отнести применение ноотропных препаратов (20—60 мл 20 раствора пирацетама в/в медленно или капельно) и гепатопротек-торов ( 10—20 мл эссенциале в /в капельно). Для улучшения обменных процессов в миокарде, паренхиматозных органах показано применение 5—10 мл 2 > раствора рибоксина в/в капельно и 1 —2 мл 1 Х> Раствора АТФ в /м. Целесообразно также назначение препаратов аминокислот, активно участвующих в обменных процессах (глутаминовая кислота по 0,5, курсом до 10 дней по 3 г/сут.; метионин по 0,25, курсом до 10 дней 4—6 г/ сут., глицин по 0,1, курсом 6—7 Дней 0,6—О,7 R/сут. сублингвально). / 1Л Психофарлгакотерапия,. Направлена на коррекцию психических и вегетативных расстройств. При назначении психотропных препаратов необходимо учитывать повышенную (перекрестную) толерантность больных наркологическими заболеваниями к психоактивным веществам (ПАВ). Кроме того, неблагоприятное взаимодействие лекарственных веществ (например, синергизм нейролептиков, транквилизаторов, снотворных средств) и нарушение функции выделительных систем у наркологических больных опасны развитием лекарственной интоксикации. В рамках психофармакотерапии назначают тронквилизато-ры, снотворные средства, противосудорожные препараты, нейролептики, антидепрессанты и вегетостабилизирующие препараты. • Траы+сеилизаторы. Уменьшают чувство тревоги, страха, аффективной напряженности, обладают также вегетостабилизирующим (грандак-син), снотворным (рогипнол), противосудорожным и миорелаксирующим действием разной степени выраженности (2—4 мл 0,5 раствора диазе-пама в/ м, в/в, в/в капельно; диазепам 0,0025 г, 0,005г, суточная доза до О, Об г; 1 —4 мл 0,1 раствора феназепама в/м, в/в, в/в капельно, фена-зепам 0,0005 г, 0,001 г, суточная доза до 0,01 г; нозепам 0,01 г, суточная доза до 0,09 г). • Ct-tomeopt-tbie средст&а. Назначаются в случаях, когда транквилизаторы неэффективны или недостаточны для коррекции инсомнических расстройств (фенобарбитал 0,1, 0,1 —0,2 г на ночь; имован 0,0075, 0,0075 г на ночь; 1—2 мл 0,2 €х> Раствора рогипнола в/м, 0,001—0,002 г на ночь). • Проти&осу<Эороэсыые препараты. Назначаются для профилактики судорожных припадков (особенно при наличии их в анамнезе), а также с целью дезактуализации патологического влечения к ПАВ (карбамазепин 0,2 г, суточная доза до 1,2 г; клоназепам 0,001 г, суточная доза до 0,008 г; мидокалм 0,05 г\ суточная доза 0,1—0,2 г). - Нейролептики. В остром абстинентном периоде назначаются с крайней осторожностью ввиду опасности развития лекарственной интоксикации, психотических расстройств.
Показаны при наличии у больного выраженного влечения к ПАВ, не купирующегося транквилизаторами психомоторного возбуждения. В этих случаях назначаются 5— 10 мг ( 1 —2 мл) 0,5 Ус> раствора гал опер идол а, 50 мг (2 мл) 2,5 > раствора аминазина или тизерцина.
Препараты вводятся внутривенно медленно вместе с 2 мл 25 <Х> кордиамина, применяемого для коррекции побочных гемодинамических эффектов нейролептиков. В некоторых случаях можно рекомендовать назначение нейролептиков для терапии не купирующихся транквилизаторами вегетативных расстройств (терален), суицидального поведения (неулептил 0,01 Г, 4 , суточная доза до 0,03 г), тревоги, страха (тиоридазин 0,025 г, суточная доза до 0,1 Г; хлорпротикеен 0,01 5 г, суточная доза до О, Об г). Не рекомендуется назначать больному сразу несколько нейролептиков.
- J\h-tmvtdenf>ecc:ctHmt>t. Применяются для профилактики и депрессивных расстройств, а также для предупреждения актуализации патологического влечения. Препараты этой группы обладают в той или иной степени анксиолитическим, транквилизирующим, снотворным (амитрип-тилин, людиомил, леривон) или, напротив, психостимулирующим (мелип-рамин) действием.
Эти эффекты необходимо учитывать при назначении больному конкретного препарата. Больным хроническим алкоголизмом нежелательно назначать три циклические антидепрессанты в первые 3 — 4 дня после отмены алкоголя в силу опасности развития делирия, так как препараты этой группы обладают холинолитиеским эффектом.
Наиболее эффективны гетероциклические антидепрессанты: людиомил (мапротилин) в дозе 75— 1 25 мг в сутки перорально и леривон (миан-серин) в дозе 60—90 мг в сутки перорал ьно. Эффективны также антидепрессанты группы БОЗС (СИОЗС), например, прозак в дозе 20—40 мг в сутки перорально. - Г7р>егьсхр? схтъ>с с веееггьоеггьаби. льези. руыи. м де&ст&ием. Назначаются при выраженных вегетативных расстройствах - пирроксан 0,01 5 г, разовая доза до 0,03 г, суточная доза до 0,09 г; грандаксин 0,05 г, суточная доза до 0,3 г; терален 0,005 г, суточная доза до 0,05 г.
V\ Вьсггьамьснотерусхпыя Назначаются витамины группы В и С, участвующие в образовании ферментов и коферментов, которые способствуют окислительно-восстановительным процессам в организме, влияют на тканевое дыхание, углеводный обмен, деятельность периферической нервной системы С2—4 мл 5 раствора тиамина хлорида в / м, в / в капельно; 5—8 мл 5 раствора пири-доксина гидрохлорида в /м, в/в кап ел ьно; 1—2 мл 0,1 Раствора никотиновой кислоты в/ м; 5—1 О мл 5 раствора аскорбиновой кислоты в/ м, в/в капельно). Парентерально витамины назначаются в первые несколь - ко суток, затем продолжается пероральный прием поливитаминных препаратов, например «аэровита» ( 1 драже в сутки, 2—3 недели).