Терапия антидепрессанта­ми отменяется и больной ребенок в дальнейшем получает только симптоматическое лечение

В таких случаях практически всегда терапия антидепрессанта­ми отменяется и больной ребенок в дальнейшем получает только симптоматическое лечение, направленное на купирование преиму­щественных вегетовисцеральных нарушений. При этом больной ли­шается адекватной, патогенетически обоснованной, терапевтичес­кой помощи, а аффективные расстройства и обусловленные ими соматические нарушения в других органах И Системах, дезадапти­руя ребенка, по меньшей мере могут ухудшить качество жизни И Даже привести к инвалидизации уже на ранних возрастных этапах. В связи с этим следует рассматривать вопрос о побочных действи­ях синтетических антидепрессантов, особенно наиболее «мощных», перечень которых, касающийся всех органов и систем, занимает обычно большую часть прилагаемой аннотации. На наш взгляд, это не всегда результат побочного действия, а скорее проявление анти­депрессивной активности препарата, тимоаналептическое действие которого, ведущее к снижению выраженности депрессии, приводит к нарушению соотношения между аффективными и вегетативно-висцеральными расстройствами.

Решение проблемы адекватности терапии психосоматических рас­стройств у детей, да и у взрослых тоже, заключается, таким образом, в соблюдении нескольких положений, которые следует учитывать при лечении не только соматизированных аффективных (депрессив­ных) расстройств, но и собственно депрессий, чаще умеренных, а порой и выраженных, так как феномен соматизации, отражающий положительную терапевтическую динамику, обычно расцениваемый как побочное явление от использования антидепрессантов и даже противопоказание к их применению, ведет к прерыванию патогене­тически обоснованной терапии.

Такой подход к терапии психосоматических расстройств и депрес­сий, в частности, чреват формированием как терапевтически резис­тентных депрессивных состояний, так и психосоматических заболе­ваний, что идет вразрез с целью проведения лечения.

Для предотвращения развития парадоксальной терапевтической динамики при лечении психосоматических расстройств (соматизи-рованной депрессии) или собственно депрессии у детей необходимо учитывать следующие положения:

1) адекватность назначаемого антидепрессанта типологическому варианту депрессии, лежащей в основе психосоматических рас­стройств;

2) учет характера и особенностей психотропного действия при­меняемого антидепрессанта;

3) использование антидепрессантов и их дозировок следует про­водить с учетом степени выраженности депрессии;

4) наращивание доз и отмена лечения антидепрессантами долж­ны быть обусловлены характером депрессивных проявлений;

5) необходимость комбинирования антидепрессантов с другими психотропными препаратами должна определяться генезом депрессивных расстройств;

6) широкое использование антидепрессантов растительного про­исхождения, которые в связи с малой дозировкой активных веществ наиболее адекватны в лечении психосоматических рас­стройств у детей.

Первое положение связано с тем, что чаще парадоксальная тера­певтическая динамика психосоматических расстройств у детей обусловлена недоучетом характера клинической картины, а имен­но типологических особенностей депрессии. В детской больнице применение антидепрессанта с выраженным седативным действи­ем, каким является амитриптилин, при терапии психосоматичес­ких расстройств, связанных с астеническим, тоскливым и астенот-ревожным вариантами депрессии, противопоказано, особенно в начале лечения, так как при этом усиление явлений астении и тос­ки сопровождается утяжелением соматической симптоматики, в частности головных болей и двигательных гипокинетических на­рушений.

Что касается второго положения, то назначение амитриптилина больным с тревожной депрессией хотя и является адекватным, в силу преобладания в первую неделю лечения выраженного седативного эффекта над антидепрессивным (тимоаналептическим) вызывает нежелательные явления в виде вялости, медлительности, затормо­женности, подавленности, нередко субъективно значимые, и способ­ствует появлению цефалгии, двигательных нарушений и агрессии.

В детской психиатрической клинике такие побочные явления оце­ниваются, как правило, адекватно, и лечение не прекращают, тогда как педиатры, расценивая их как побочные, нередко отменяют этот антидепрессант, не дожидаясь развития антидепрессивного эффек­та. В амбулаторной практике излишне выраженная седация детей, предшествующая антидепрессивному воздействию, почти всегда ве­дет к отказу от лечения.

В то же время, в детской психиатрической больнице на фоне ле­чения амитриптилином или другими антидепрессантами относи­тельно выраженных депрессивных состояний часто возникают со­матические нарушения (диспепсия, запоры, кожные высыпания, зуд кожи И Т. п.), которые расцениваются как побочные явления или проявления инфекционного заболевания с частой отменой антидеп­рессантов.

Преодоление этих «побочных» эффектов антидепрессантов преж­де всего лежит в плоскости правильного понимания характера дей­ствия того или иного препарата. Если при тревожной депрессии не­обходимо подождать начала развития тимоаналептического действия антидепрессанта, при необходимости корректируя седативный эф­фект назначением адаптогенов, то при астенической, тоскливой И Астенотревожной депрессии вначале следует назначать только адап-тогены в сочетании с легкими седатиками растительного происхож­дения или в сочетании с антидепрессантами с незначительным седа-тивным действием (деприм, золофт, феварин) или стимулирующим (коаксил, паксил). Причем из адаптогенов при астенической депрес­сии лучше использовать элеутерококк и лимонник, а при тоскливой И Астенотревожной — родиолу, заманиху, левзею.

Третье положение об учете степени выраженности депрессии основано на использовании соответствующих антидепрессантов И Их дозировок. Так, назначение того же амитриптилина или ме-липрамина при легких психогенных депрессиях, даже если при­менение их оправдано типологическим вариантом, чаще вызыва­ет временные И Вместе с тем приводящие к прекращению терапии, побочные явления. Использование относительно мощных анти­депрессантов при умеренно выраженной депрессии с легкой со-матизацией или выраженной депрессии нередко сопровождается, спустя 5-7 дней, усилением соматических нарушений или даже появлением Их В клинической картине депрессивного состояния. Это в подавляющем большинстве случаев расценивается как ухуд­шающие прогноз побочные явления, а по существу являются по­казателем терапевтической эффективности препарата, так как сни­женне степени выраженности депрессии ведет к переходу ее на уровень, которому свойственна большая соматизация (принцип обратного соотношения выраженности аффективной и соматичес­кой патологии). В таких случаях тактика выжидания или увели­чение дозы антидепрессанта, а не отмена его, которая может вре­менно усилить вегетативные проявления, ведет как к устранению депрессии, так и к купированию соматических нарушений. В про­тивном случае происходит возврат к прежнему состоянию — от­носительно выраженной депрессии с незначительными соматичес­кими нарушениями или без них.

Что касается четвертого положения — скорости наращивания доз, то общие рекомендации быстрого увеличения дозы антидепрессан­тов хороши лишь для стационарного психиатрического контингента больных с выраженной аффективной (депрессивной) патологией, тогда как для амбулаторных больных, тем более с относительно мас­сивной соматизацией, выход на адекватную состоянию дозу препа­рата, при учете типологических особенностей, степени выраженнос­ти и генеза депрессии, следует осуществлять постепенно (в течение 10-15 дней), когда это касается антидепрессантов с выраженным се-дативным эффектом, относительно быстро (в течение 7 дней), если используются антидепрессанты со слабым седативным эффектом, и быстро (в течение 2-3 дней) при использовании препаратов комби­нированного (сбалансированного) действия. Причем оптимальная доза должна достигаться ко дню начала антидепрессивного действия препарата. Препараты комбинированного действия (пиразидол, пак-сил, анафранил) при широко рекламированной сбалансированнос­ти воздействия на тревогу и тоску отличаются тем, что в малых дозах оказывают, наряду с тимоаналептическим, стимулирующий эффект, что адекватно при психосоматических расстройствах с астенической и тоскливой депрессией, а в больших — седативный, более адекват­ный при тревожной депрессии и связанных с ней соматических на­рушениях. Истинная сбалансированность действия, вероятно, свой­ственна средним возрастным терапевтическим дозировкам.

Пятое положение о комбинировании антидепрессантов с транкви­лизаторами, ноотропами и нейролептиками должно учитываться при различном генезе психосоматических нарушений. Если ноотропы с учетом типологического варианта дополнительно назначаются прак­тически всем больным, особенно с соматогенной депрессией, то тран -

Стилизаторы — тем, у кого относительно выражен тревожный компо­нент депрессивного синдрома, чаще при психогенной депрессии, а ней­ролептики — в случаях эндогенного происхождения депрессивных расстройств и связанных с ними соматических нарушений, а также при выраженных патологических личностных особенностях.

И шестое положение о преимущественном использовании анти­депрессантов растительного происхождения диктуется редкостью побочных явлений И Относительной выраженностью эффективнос­ти применения адаптогенов И Такого фитоанткдепрессанта как зве­робой (гелариум, деприм, негрустин).

Соблюдение этих положений, на наш взгляд, позволит избежать возникновения побочных явлений при проведении антидепрессив­ной терапии психосоматических расстройств у детей, приводящих к отмене лечения, и тем самым может явиться профилактикой как ста­новления психосоматозов, так и формирования терапевтически ре­зистентных депрессивных состояний на ранних возрастных этапах.

Категории: