При психоневрозах без соматических симптомов моторная деятельность заменяется психологической

С другой стороны, если при психоневрозах без соматических сим­птомов моторная деятельность заменяется психологической (без на­рушения функции контроля отношений с внешним миром), при ве­гетоневрозах эмоциональное напряжение, связанное с подготовкой к невыполняемому действию, вызывает хронические внутренние ве­гетативные изменения. При этом наступает или хроническая гипер­активность симпатической нервной системы, приобретающая пси-хогенность в силу отсутствия двигательного отреагирования, или парасимпатическое перевозбуждение, ведущее к парадоксальным вегетативным реакциям организма на необходимость действовать. Так, к примеру, больной с желудочно-кишечной симптоматикой го­товит себя «к питанию вместо борьбы» (Alexander Е, 1950).

Исходя из этого, уровень психотерапии при конверсионных со­матических симптомах определяется индивидуально-психическими механизмами психологической защиты «Я» пациента, тогда как при вегетативном неврозе это эквиваленты аффективных (тревожно-деп­рессивных) реакций, развертывающихся на соматовегетативно-ин-стинктивном уровне нервно-психического реагирования и отража­ющих природно-психическую базу личности. Иными словами, в первом случае решающую роль играет тип невротического конфлик­та, определяющий истеро-конверсионный механизм образования соматического симптома, а во втором — первичная незрелость при­обретенных личностных механизмов психогенного реагирования, что определяет прямое выражение подавляемых эмоций в симптомах их вегетативного сопровождения.

Концепция десоматизации-ресоматизации, предложенная лич­ным врачом 3. Фрейда Максом Шуром, объясняет сущность психо­соматических расстройств изначальным единством эмоциональных реакций и их соматовегетативных проявлений, представленных в ран­нем возрасте в качестве комплексного «психофизиологического пе­реживания». Например, страх у ребенка неизменно сопровождается дрожью, потливостью, учащенным дыханием. По мере взросления, созревания психической и соматовегетативной сфер, развития про­извольности и дифференцированности функционирования происхо­дит десоматизация — вегетативные процессы отвода либидонозного и агрессивного напряжения все более отходят на задний план. Ак­тивные действия и соматические реакции все более заменяются ре­чью и внутренними переживаниями. Однако при неблагоприятном развитии и фрустрации может происходить ресоматизация с регрес­сом (вторичным возвратом) с психологического к соматическому способу реагирования. При этом эмоциональное нарушение транс­формируется в нарушение соматических функций. Это чаще проис­ходит у людей, переживших в раннем детстве много травм и обнару­живающих ограничение функции «Я» (слабость «Я»), причем «вы­бор органа» определяется как ранними детскими травмами, так и на­следственной предрасположенностью (Бройтигам В. и соавт., 1999).

В рамках концепции психического дизонтогенеза указанные ме­ханизмы развития психосоматических расстройств позволяют рас­сматривать их (аналогично таким системным невротическим и не-врозоподобным состояниям, как энурез, энкопрез, заикание, патологические привычные действия) в качестве первично - или вто-рично-дизонтогенетических образований (Ковалев В. В., 1979; 1985; 1995; Шевченко Ю. С, 1994). При этом первично-дизонтогенетичес-кое расстройство (которое на третьем этапе динамики синдрома мо­жет рассматриваться в качестве синдрома-болезни) в результате парциальной ретардации как бы непосредственно вытекает из пред­шествовавшей ему невропатии в раннем возрасте. При вторично-дизонтогенетическом механизме развития психосоматического рас­стройства (после не менее чем годового отсутствия симптомов невропатии), возврат на соматовегетативно-инстинктивный уро­вень нервно-психического реагирования (по В. В. Ковалеву) проис­ходит по регрессивным механизмам психического дизонтогенеза в результате диссолюции более высоких возрастных уровней нервно-психического реагирования (эмоционально-идеаторного, аффектив­ного, психомоторного) под влиянием психогенных, соматогенных, эн­догенных стрессирующих факторов или вследствие декомпенсации резидуально-органической церебральной недостаточности в крити­ческий период психофизического развития.

Модель двухэшелонной линии обороны Александера Митчерли-ха предлагает следующую последовательность развития психосома­тического процесса. Сначала зрелая личность пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне. Это могут быть осознанные средства со­циального взаимодействия (например, обсуждение соответствующих проблем и конфликтов), либо здоровые (нормальные) механизмы защиты. К последним относятся вытеснение, регрессия, реактивное образование, изоляция, игнорирование, отрицание и отречение, про­екция, интроекция, оборот против себя, обращение в противополож­ность, сублимация или смещение инстинктивных целей и проч. (Фрейд А., 1993,1995).

Если все это не срабатывает, подключаются невротические (пато­логические) защитные механизмы, такие как невротические депрес­сии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и т. п. В ряде слу­чаев защитные механизмы включают все поведение личности. В таких случаях говорят о невротическом развитии личности или неврозе характера.

При неэффективности описанной выше первой линии обороны, использующей чисто психические средства, подключается защита второго эшелона — соматизация. Эта защита на психосоматическом уровне может привести со временем к язве желудка, болезни Крона, язвенному колиту и т. п.

О. Кернберг (цит. по Я. Л. Обухову, 1999) выделяет еще и третий уровень защиты — психотическое симптомообразование. Примером его существования служит возникновение психозов после операции по поводу колита (снимающей преграду психическому конфликту на уровне второго эшелона) и редукция психотической симптомати­ки при возникновении соматического, в частности, воспалительного заболевания.

В контексте психотерапевтического подхода данную модель удоб­нее рассматривать как четырехуровневую: психологическое решение конфликта — фиктивно-невротическое решение конфликта (по не­врастеническому, истерическому или обсессивно-фобическому типу) — прорыв психологического конфликта сквозь аффективный на соматический уровень (в «тыл» психики в качестве органного не­вроза как «внутреннего врага» личности) — психотический стресс (как психосоматический переворот с непрогнозируемым, вплоть до летального, исходом). Разработка лечебной стратегии, как в смысле приоритета биологического, психофармакологического, психотера­певтического или психокоррекционного подхода, так и в смысле ком­плектования терапевтической бригады и выбора тех или иных пси­хотехнологий (экстра - и/или интрапсихической направленности) во многом зависит от того уровня биопсихосоциальной сущности па­циента, на котором разворачивается борьба за его выздоровление.

Модель отказа от веры в будущее ("giving up" и "given up") Джор-жа Энгеля и Артура Шмале (1967), признавая генетическую пред­расположенность к заболеванию, утверждает символическое обуслов­ливание места возникновения нарушения. Например, экзема и другие кожные заболевания рассматриваются как символическое отражение нарушения межличностных контактов, прежде всего с матерью на первом году жизни, ослабление иммунной системы объясняется пси­хологическим отказом от будущего, потерей веры и оптимизма. В психогенезе психосоматических заболеваний авторы видят патоло­гический комплекс "giving up" (прекращаемый, бросаемый) и "given up" (прекращенный, брошенный). Указанные комплексы определя­ют такие аффективные состояния как Беспомощность, безнадеж­ность, отчаяние, горе, печаль, чувство невосполнимой потери, депрес­сия. Динамика развития психосоматического расстройства (потеря или угроза потери объекта привязанности — депрессия — снижение иммунной зашиты) определяет направленность психотерапии (под­робный анализ событий в течение года, предшествующего заболева­нию, — нахождение потерянного объекта, что обусловило отказ от веры в будущее, — аналитическая проработка этого события).

В рамках данной концепции помимо психоаналитической прора­ботки воссозданной истории потери возможен, по-видимому, подход с использованием приемов позитивной психотерапии, имеющей от­четливую «антипораженческую» направленность (Пезешкиан Н., 1996). Кроме того, применительно к детям и подросткам имеется больше, чем во взрослой клинике, возможностей реальной эмоцио­нальной замены в лице значимого взрослого, изживания конфликта в результате радикальных изменений условий жизни и воспитания, компенсации негативных эмоций в процессе «терапии радостью», дезактуализации психогенного опыта при рассмотрении его с более взрослой позиции освоенной зоны ближайшего-развития.

Модель борьбы за свое тело Петера Куттера опирается на меха­низмы нарушения коммуникации психосоматического больного со своим телом. Недостаточная «любовь» к своему телу обусловливает игнорирование его сигналов об утомлении и внутреннем истощении. Последнее особенно характерно для некоторых больных, перенесших инфаркт миокарда. Это может быть обусловлено длительным сохра­нением симбиотической привязанности к своему ребенку со сторо­ны доминирующей матери, не дающей ему возможности постепенно овладеть собственным телесным пространством. В противоположном случае имеет место дефицит любви и внимания к ребенку, который не в состоянии полюбить себя и свое тело. По мере созревания «соб­ственное Я» (Self) стремится овладеть своим телом, которое прежде никогда ему полностью не принадлежало. Это сопровождается силь­ными аффективными переживаниями, в основе которых лежат зна­чительные вытеснения.

В психоаналитическом процессе пациент всегда говорит на двой­ном языке — вербальном и соматическом (Deutsch Е, 1949. Цит. по Г. Аммон, 2000). Соматический язык является, в конечном смысле, языком инстинкта. Будучи «старше» вербального языка в онтогене­зе, соматический язык и в процессе терапии порой выражает психо­генный конфликт в виде невербальной экспрессии раньше, чем его словесное выражение.

Категории: