Диагностика и лечение диареи при синдроме раздраженного кишечника.

В соответствие с т.н. «Римскими критериями II» под синдромом раздраженного кишечника (СРК) понимается комплекс функциональных расстройств, продолжающихся не менее что в течение 12 недель в течение 12 месяцев, и которые включают в себя боли или ощущение дискомфорта в животе, характеризующиеся двумя из трех следующих особенностей: проходят после акта дефекации, сочетаются с изменением частоты стула, сочетаются с изменением консистенции стула [5].

СРК является еще одной из наиболее актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Как показали эпидемиологические исследования, частота СРК среди населения составляет 20%; такие больные составляют 28% среди всех пациентов, оборачиваются к гастроэнтерологам, и двенадцати% среди всех больных, вращаются к врачам общей практики. Ежегодные расходы, связанные с обследованием и лечением больных СРК США, составляют 25 миллиардов $ [4]. Важно в структуре СРК занимает вариант заболевания, протекающих с огромным преобладанием диареи (иногда этот вариант СРК обозначают, как функциональная диарея) [1]. По данным крупнейшего венгерского клинициста И. Мадьяр [2], долю функциональной диареи приходится 6 случаев хронической диареи из десяти. Исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что вариант, с преобладанием диареи встречается у 30% больных СРК [3]. Актуальность варианта СРК с огромным преобладанием диареи определяется и тем, что таких больных нередко ставятся такие ошибочные диагнозы, как «дисбактериоз», «хронический спастический колит», «хронический панкреатит» и др., и назначается патогенетически не обоснована терапия (в частности, ферментные препараты .

Механизмы возникновения диареи при СРК остаются здесь пока еще достаточно изученными. В то же время установлено, что таким больных отмечается усиление пропульсивной моторики кишечника, что ведет к ускорению транзита кишечного содержимого. Зато, причины нарушенной моторики может быть связаны с нарушением висцеральной чувствительности (повышенной чувствительностью рецепторного аппарата стенки кишечника к растяжению), в результате позывы на дефекацию таким пациентов могут быть по более низком, чем у здоровых, пороге возбудимости этих рецепторам. Дополнительную роль могут играть и расстройства всасывания короткоцепочных жирных кислот в результате быстрого транзита по тонкой кишке с последующим нарушением абсорбции воды и электролитов в толстой кишке.

Клиническая картина диареи при СРК имеет отличительные черты, позволяющие заподозрить функциональную природу заболевания при внимательном расспросе больного. Эта диарея не сопровождается увеличением объема кишечного содержимого, следовательно масса кала обычно превышает 200 г в сутки. Важно, что диарея отсутствует в ночное время, а возникает в утренние часы, обычно после завтрака (в результате стимуляции перистальтики кишечника вследствие желудочно-толстокишечного рефлекса). Поскольку усиление кишечной перистальтики у больных с СРК сочетается обычно с повышенным газообразованием, позывы на дефекацию принимают с пациентов императивный характер, что уже нашло себя в названии «morning rush syndrome» («синдром утренней бури»). Частота актов дефекации (обычно с короткими интервалами) достигает у многих больных 2-4 раз в день, а каловые массы не содержат примеси крови или гноя. При расспросе больных можно назвать разнообразие клинических симптомов, множество т.н. «Внекишечных» жалоб, указывающих на проявления нейроциркуляторной дистонии (головная боль вроде мигрени, ощущение шара при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать левом боку, вазоспастические реакции, расстройства мочеиспускания и т.д.), связь диареи с нервно-психическим факторами, и даже высокую частоту тревожно-ипохондрических и депрессивных реакций. Несмотря многолетнее течение болезни признаков его прогрессирования нет. Очень характерным считается отсутствие у больных с СРК т.н. «Симптомов тревоги» (alarm symptoms) или «красных флагов» (red flags) (примеси крови в кале, лихорадки, непонятного похудения, анемии, ускорения СОЭ и др.), свидетельствует о органическом поражении (табл. 1).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Несмотря перечисленные клинические особенности диарейного варианта СРК, отсутствие их строгой специфичности обусловливает необходимость выполнения тщательного обследования больных, включающий в себя обязательные клинический и биохимический анализы крови, общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь, колоноскопии, дополняемую в необходимых случаях биопсией слизистой оболочки толстой кишки. Это позволяет исключить такие заболевания, как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, микроскопические формы колита (лимфоцитарный и коллагеновые), опухоли толстой кишки, амилоидоз, злоупотребление слабительными (меланоз кишечника). Чтобы не допустить инфекционной природы поражения кишечника проводят микробиологические исследования на его присутствие среди кале бактерий кишечной группы (сальмонеллы, шигеллы, иерсиниы, клостридиы и др.). При подозрении на целиакию или болезнь Уиппла проводят гастродуоденоскопию с большим биопсией. Внекишечные изменения и поражения органов забрюшинного пространства распознают с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ангиографии.

Лечение диареи при СРК должно содержать проведения мероприятий, назначение препаратов, нормализующих нарушенные функции кишечника, и применение их психотерапевтических методов. Учитывая, что СРК в время как Биопсихосоциальная заболевания, важное место в его лечении отводится общим мероприятиям, к которым относятся диетические рекомендации, образование с онкозаболеваниями и снятия они напряжения, ведение дневника [6].

Диетические рекомендации предполагают ограничение содержания в пищевом рационе продуктов, богатых грубоволокнистой клетчаткой (в частности, сырые овощи и фруктов), исключение кофе и алкогольных напитков, стимулирующих перистальтику кишечника. Учитывая, что с больных диарейным вариантом СРК нередко встречается скрытая лактазная недостаточность, целесообразно проведение ее диагностики методом ex juvantibus, т.е. назначения несколько недель элиминационной диеты, не содержащей молока и молочных продуктов. Страшнее серьезное внимание следует уделять образованию больных (education). Если врач в беседе с пациентом, страдает СРК, ограничивается стандартной фразой: «У Вас серьезного нет», то недовольный пациент, отправляется зачастую к другому доктору, повторяя связке не нужных исследований. Больной необходимо объяснить (естественно, на доступном ему уровне) механизмы возникновения кишечных расстройств, подчеркнув значение нарушений кишечной моторики и висцеральной чувствительности. Определенную пользу может дать ведения больными дневника, где они фиксируют время появления франковой клинических и возможной, по мнению, причину возникновения кишечных расстройств. Такой дневник помогает, с одной стороны, лучше понять факторы, способствующиеразвитию тех или иных нарушений, с другой стороны, дисциплинирует с онкозаболеваниями и убеждает в необходимости более ответственно относиться к своему заболеванию. Поскольку больных с СРК нередко склонны полагать, что из нее только серьезное соматическое заболевание, важную роль в том лечении играет т.н. «Снятие напряжения» (reassurance. Это лучше всего достигается с помощью «позитивного диагноза», т.е. подробной демонстрации больному всех данных проведенного обследования с акцентом на нормальные заключения.

К лекарственных препаратов, нормализующим функцию кишечника у больных с диарейным вариантом СРК, относятся агонисты опиатных рецепторов, холестирамин, антагонисты 5-НТ 3-рецепторов, агонисты? -Рецепторов. Лучшим препаратом на лечение диарейного варианта СРК в настоящее время является Имодиум (лопермид. Имодиум избирательно накапливается в гладкомышечных структурах и нервных сплетениях стенки кишечника и (в отличие морфина) не поступает в системный кровоток, несмотря всасывания в кишечнике. Это с тем, что Имодиум поступает затем системе Воротной вены в печень, где сейчас его интенсивно метаболизируется и конъюгируется, после чего экскретируется с желчью. В результате быстрого и почти полного метаболизма при прохождении через печень в крови определяются очень низкие уровни препарата (1-10 нг / мл или 0,3% от принятой дозы). Поэтому Имодиум в отличие других опиатов не проникает через гематоэнцефалический барьер не дает центральных побочные эффекты. Период полувыведения Имодиума стоит от 9 до 14 ч, составляя в целом 10,8 ч. Механизмы антидиарейные действия Имодиума представлены в таблице 2. Имодиум связывают с опиатнымы рецепторами стенки кишечника. Вследствие этого происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что обусловливает снижение пропульсивной двигательной активности кишечника и увеличению времени транзита его содержимого. Долгое время считали, что механизм антидиарейные действия Имодиума единственный. Позднейшие исследования, однако, показали, что Имодиум обладает также и антисекреторным эффектом, который реализуется как сквозь опиатные, и через неопиатные рецепторы. С другой стороны, Имодиум воздействует на кишечную секрецию с помощью угнетения кальмодулина и блокады кальциевых каналов, и даже подавления эффектов кишечных пептидов и нейромедиаторов, усиливающих проницаемость плазматических мембран.

Другие механизмы антидиарейные действия Имодиума связанные с ее способностью повышать тонус анального сфинктера и уменьшать таким образом частоту и выраженность позывов к дефекации, и даже снижать гиперсекрецию слизи в толстой кишке. При диарейного варианте СРК Имодиум оказывается эффективным в 64-100% больных [8]. Большинство национальных европейских ассоциаций гастроэнтерологов рассматривают Имодиум, как препарат первую очередь при лечении диареи у больных СРК. Так было в рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов подчеркивается, что Имодиум в суточной дозе 4-12 мг является препаратом выбора лечении больных диарейным вариантом СРК и что в часто препарат может быть эффективным при профилактическом приеме (например, до выхода из дома) [7]. Выступая в последний Американской неделе гастроэнтерологии (Сан-Франциско, 2002) с докладом лечения СРК, известный австралийский гастроэнтеролог N. Talley отметил, что хороший эффект Имодиума подтверждено работами, полностью соответствующими принципам доказательной медицины [9]. Суточная доза Имодиума при лечении СРК подбирается индивидуально, составляя и взрослые целом 2 капсулы в сутки. Перспективной формой Имодиума можно считать Имодиум Плюс, в состав которой, кроме Имодиума (в дозе 2 мг), входит симетикон (в дозе 125 мг), эффективно адсорбирующий газы в кишечнике. Проведенные показали, что Имодиум Плюслучше устраняет диарею и абдоминальный дискомфорт у больных с синдромом раздраженного кишечника по сравнению с обычным Имодиумом. Побочные эффекты при применении Имодиума случаются нечасто и включают в себя запоры (развиваются примерно у 1,4% больных), сухость во рту, усталость, головная боль, иногда аллергические реакции. Недавно проведенный анализ 5-летних данных, касающихся безопасности применения Имодиума во всем мире, выявил 333 нежелательных эффекта, ни одни из которых нет был серьезным. Это является свидетельством высокой безопасности препарата, учитывая, что его принимают ежегодно около 90 миллионов человек. Было установлено, что в 10% больных диарейным вариантом синдрома раздраженного кишечника отмечаются признаки нарушенного всасывания желчных кислот, что создало теоретические предпосылки к применению таким пациентов холестирамина, связывающего желчные кислоты. Однако клинические наблюдения показали, что больные СРК часто плохо переносят данный препарат и в конце концов отрекаются его применения, предпочитая прием Имодиума [7]. Большие надежды при лечении больных диарейным вариантом СРК возлагались в последние годы антагонисты 5-НТ 3-рецепторов, в частности, Ондансетрон, что в исследованиях, проведенных у здорового добровольца, вповильнював время транзита содержимого по толстой кишке, но и у больных диарейным вариантом СРК способствовал улучшению консистенции стула [8]. Однако последние работы дают основания не рекомендовать препараты этой группы для клинического применения, поскольку за их назначения были случаи развития ишемического колита [9]. Агонистом? -Рецепторов федотоцин весит непосредственно на моторику кишечника, однако, уменьшает чувствительность рецепторного аппарата стенки кишки к растяжению и благодаря этому нормализует афферентную передачу импульсов в головной мозг. В предыдущих исследованиях было отмечена эффективность его применения у больных диарейным вариантом СРК, тем не менее до сих пор этот препарат остается на стадии клинических испытаний. Все большого веса при лечении больных СРК (в частности и пациентов с диарейным вариантом) приобретают в последние годы психотерапевтические методы. Наибольшее распространение в том числе получили гипнотерапия, релаксационная («biofeedback») терапия (достижение релаксации и уменьшения мышечной активности с помощью специальных аудио-и видеопрограмм, познавательно-поведенческая терапия (cognitive-behavioral therapy), имеет целью выявление стрессовых факторов и моделирование личностных реакций больного на стресс, психодинамическая терапия, призванная оказать больному психологической помощи в решении межличностных конфликтов, способных играть неблагоприятную роль развития заболевания [6].

В лечении больных диарейным вариантом СРК сейчас все больше широко применяются антидепрессанты. Сначала считали, что оценить истинную эффективность данных препаратов в отношении уменьшения выраженности кишечных расстройств достаточно трудно, поскольку в действительности он может выливаться просто уменьшение обеспокоенности пациентами своими симптомами [8]. Сейчас, однако, назначение антидепрессантов признано перспективным направлением при лечении больных СРК. Результаты наших собственных исследований показали, что "применение трициклических антидепрессантов (доксепина в суточной дозе 75-150 мг) или ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамина в суточной дозе 150-200 мг) уменьшает выраженность« внекишечных »жалоб у пациентов с СРК (в частности и проявления депрессии) и потенцируют антидиарейный эффект Имодиума [3].

Таким образом, анализ данных литературы и собственные наблюдения позволяют сделать вывод в том, что больных с диарейным вариантом СРК встречаются в клинической практике врача достаточно часто. Препаратом выбора лечении таких больных является Имодиум.

Новые формы Имодиума (Имодиум Плюс) существенно расширяют возможности фармакотерапии. Наилучшие результаты достигаются в случае комплексного подхода к лечению больных СРК и сочетания назначения препаратов, влияющих функции кишечника, с проведением общих мероприятий и применением психотерапевтических методов лечения. Более высокой эффективностью Имодиума Плюс можно объяснить способностью этого препарата связывать (благодаря симетикона) газы в просвете кишечника. Последними исследованиями показали, что больные СРК (из-за того что у них висцеральной гиперчувствительности) плохо переносят даже обычный объем кишечных газов, вызывает они боль и ощущение выраженного метеоризма. Естественно, что снижение этого объема приводит к быстрому исчезновению боли и кишечных расстройств. Наш собственный опыт показал, что Имодиум Плюс можно с успехом применяться и в поддерживает лечения больных диарейным вариантом СРК как «on demand» (по требованию). В этом доза препарата подбирается индивидуально, и у многих пациентов предупреждения возникновения диареи эффективным и в то же время вызывающее возникновение запоров оказывается прием Имодиума Плюс по 1 таблетке 2-3 раза в неделю.

Похожие записи:

Категории: