Аминофиллин (эуфиллин) — бронхолитик, блокатор Ррпуриновых рецепторов кардиомио-цитов, чувствительных к аденозину, ингибиру-ет фосфодинфекционный эндокардит стеразу, способствует накоплению цамф, улучшению адренергической иннервации, повышению синоатриальной и АВ проводимости. При брадикардиях, угрожающих жизни, развившихся на фоне применения лекарственных средств (антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов), или у больных с острым ИМ введение эуфиллина не только более эффективно, но и более безопасно, чем традиционное использование атропина.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости При ИМ могут проявляться в виде блокады правой или левой ножки пучка Тиса либо ветвей левой ножки (передневерхней, задненижней, срединной) и их сочетаний, также местными интра - или периинфарктными блокадами. Нарастающее ухудшение внутрижелудочковой проводимости обычно свидетельствует об обширном поражении
62 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
Миокарда и может предшествовать возникновению полной поперечной блокады сердца! При внутрижелудочковых блокадах важно избегать назначения лекарственных средств, ухудшающих внутрижелудочковое проведение, прежде всего антиаритмических; обеспечить контроль сердечного ритма и проводимости и готовность к проведению ЭКС.
Асистолия При ИМ обычно развивается вторично как агональный ритм на фоне других тяжелых осложнений заболевания, что предопределяет низкую эффективность реанимационных мероприятий при ее возникновении.
Острая сердечная недостаточность. Уменьшение массы функционирующего миокарда обусловливает высокую частоту нарушений гемодинамики при ИМ. Умеренный застой в малом круге кровообращения может наблюдаться вследствие ухудшения диастолической функции сердца. При нарушении систолической функции и снижении СВ отмечают, кроме влажных хрипов в легких, увеличение размеров сердца, III тон, пресистолический или протодиастоли-ческий ритм галопа.
Ориентировочно степень острой сердечной недостаточности при ИМ оценивают по классификации Т. Killip:
I — признаков СН нет;
II — умеренная СН (влажные хрипы не более чем над 50 поверхности легких);
III —отек легких;
IV — шок (систолическое давление менее 90 мм рт. Ст., признаки гипоперфузии периферических участков тела, включая снижение температуры и повышенную влажность кожи, уменьшение диуреза и спутанное сознание).
Для оказания экстренной помощи при умеренной острой застойной СН (Killip II) основное значение имеет применение быстродействующих диуретиков (лазикс), нитроглицерина, иапф (каптоприл).
О лечебной тактике при отеке легких и истинном кардиогенном шоке см. В соотв. Главах.
Следует учитывать, что при инфаркте миокарда, помимо истинного, встречаются и другие виды шока:
— рефлекторный;
• аритмический (тахи-, брадиаритмический);
— при медленнотекущем разрыве;
— при повреждении сосочковых мышц;
— при разрыве межжелудочковой перегородки;
— при инфаркте правого желудочка;
— лекарственный.
Очевидно, что при Рефлекторном шоке Основное значение в оказании неотложной помощи имеет быстрое и полноценное обезболивание.
Аритмический шок — абсолютное жизненное показание для проведения ЭИТ или ЭКС.
При Шоке вследствие медленнотекущегоразрыва Помочь может только экстренное хирургическое вмешательство. Острый бронхит экстренной помощи при внутренних разрывах см. Ниже.
Сердечная недостаточность При инфаркте правого желудочка Проявляется артериальной гипотензией, одышкой без выраженного застоя в легких, значительным повышением ЦВД с набуханием шейных вен, синдромом Куссмауля, правожелудочковым ритмом галопа, аускульта-тивными признаками трикуспидальной недостаточности. Неотложная помощь при поражении правого желудочка направлена на увеличение пред - и снижение постнагрузки, а также на повышение сократимости миокарда. Для повышения преднагрузки проводят инфузионную терапию по тем же критериям, что и при истинном карди-огенном шоке. Из препаратов с положительным инотропным действием при относительной артериальной гипотензии назначают добутамин, при выраженной — допамин.
Неотложная помощь при острой Лекарственной гипотензии Зависит от вызвавшего ее препарата. При передозировке Р-адреноблокаторов назначают стимуляторы Р-адренорецепторов (до-бутамин, допамин), при избыточном действии антагонистов кальция — в/в введение кальция хлорида. При передозировке нитропрепаратов больного необходимо уложить с поднятыми нижними конечностями и проводить инфузионную терапию.
При тяжелой артериальной гипотензии следует убедиться в отсутствии таких ее причин, как внутреннее кровотечение из острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, ТЭЛА, тампонада сердца.
Разрывы сердца. Различают разрывы ранние и поздние, наружные и внутренние, медленнотеку-щие и одномоментные, полные и незавершенные.
Ранние разрывы чаще возникают в первые дни заболевания на границе между неповрежденным (сокращающимся) и некротизированным участком миокарда.
Наружные разрывы с тампонадой сердца встречаются в 10 раз чаще внутренних. Вероятность разрыва и тампонады сердца повышается в пожилом и старческом возрасте, при выраженной АГ, обширном первичном трансмуральном ИМ. Клиническая картина складывается из признаков предразрывного периода и симптоматики тампонады сердца.