Аминофиллин (эуфиллин) — бронхолитик, блокатор Ррпуриновых рецепторов кардиомио-цитов, чувствительных к аденозину, ингибиру-ет фосфодинфекционный эндокардит стеразу, способствует накоплению цамф, улучшению адренергической иннерва­ции, повышению синоатриальной и АВ проводи­мости. При брадикардиях, угрожающих жизни, развившихся на фоне применения лекарствен­ных средств (антиаритмических препаратов, сер­дечных гликозидов), или у больных с острым ИМ введение эуфиллина не только более эффективно, но и более безопасно, чем традиционное исполь­зование атропина.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости При ИМ могут проявляться в виде блокады правой или левой ножки пучка Тиса либо ветвей левой ножки (передневерхней, задненижней, средин­ной) и их сочетаний, также местными интра - или периинфарктными блокадами. Нарастающее ухудшение внутрижелудочковой проводимости обычно свидетельствует об обширном поражении

62 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Миокарда и может предшествовать возникнове­нию полной поперечной блокады сердца! При внутрижелудочковых блокадах важно избегать назначения лекарственных средств, ухудшающих внутрижелудочковое проведение, прежде всего антиаритмических; обеспечить контроль сердеч­ного ритма и проводимости и готовность к про­ведению ЭКС.

Асистолия При ИМ обычно развивается вто­рично как агональный ритм на фоне других тя­желых осложнений заболевания, что предопре­деляет низкую эффективность реанимационных мероприятий при ее возникновении.

Острая сердечная недостаточность. Умень­шение массы функционирующего миокарда обусловливает высокую частоту нарушений ге­модинамики при ИМ. Умеренный застой в ма­лом круге кровообращения может наблюдаться вследствие ухудшения диастолической функции сердца. При нарушении систолической функ­ции и снижении СВ отмечают, кроме влажных хрипов в легких, увеличение размеров сердца, III тон, пресистолический или протодиастоли-ческий ритм галопа.

Ориентировочно степень острой сердечной недостаточности при ИМ оценивают по класси­фикации Т. Killip:

I — признаков СН нет;

II — умеренная СН (влажные хрипы не более чем над 50 поверхности легких);

III —отек легких;

IV — шок (систолическое давление менее 90 мм рт. Ст., признаки гипоперфузии перифери­ческих участков тела, включая снижение темпе­ратуры и повышенную влажность кожи, умень­шение диуреза и спутанное сознание).

Для оказания экстренной помощи при уме­ренной острой застойной СН (Killip II) основное значение имеет применение быстродействующих диуретиков (лазикс), нитроглицерина, иапф (каптоприл).

О лечебной тактике при отеке легких и истин­ном кардиогенном шоке см. В соотв. Главах.

Следует учитывать, что при инфаркте мио­карда, помимо истинного, встречаются и другие виды шока:

— рефлекторный;

• аритмический (тахи-, брадиаритмический);

— при медленнотекущем разрыве;

— при повреждении сосочковых мышц;

— при разрыве межжелудочковой перегородки;

— при инфаркте правого желудочка;

— лекарственный.

Очевидно, что при Рефлекторном шоке Основ­ное значение в оказании неотложной помощи имеет быстрое и полноценное обезболивание.

Аритмический шок — абсолютное жизненное показание для проведения ЭИТ или ЭКС.

При Шоке вследствие медленнотекущегоразры­ва Помочь может только экстренное хирургичес­кое вмешательство. Острый бронхит экстренной помощи при внутренних разрывах см. Ниже.

Сердечная недостаточность При инфаркте правого желудочка Проявляется артериальной гипотензией, одышкой без выраженного застоя в легких, значительным повышением ЦВД с на­буханием шейных вен, синдромом Куссмауля, правожелудочковым ритмом галопа, аускульта-тивными признаками трикуспидальной недоста­точности. Неотложная помощь при поражении правого желудочка направлена на увеличение пред - и снижение постнагрузки, а также на повы­шение сократимости миокарда. Для повышения преднагрузки проводят инфузионную терапию по тем же критериям, что и при истинном карди-огенном шоке. Из препаратов с положительным инотропным действием при относительной арте­риальной гипотензии назначают добутамин, при выраженной — допамин.

Неотложная помощь при острой Лекарствен­ной гипотензии Зависит от вызвавшего ее препа­рата. При передозировке Р-адреноблокаторов назначают стимуляторы Р-адренорецепторов (до-бутамин, допамин), при избыточном действии антагонистов кальция — в/в введение кальция хлорида. При передозировке нитропрепаратов больного необходимо уложить с поднятыми ниж­ними конечностями и проводить инфузионную терапию.

При тяжелой артериальной гипотензии сле­дует убедиться в отсутствии таких ее причин, как внутреннее кровотечение из острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, ТЭЛА, тампонада сердца.

Разрывы сердца. Различают разрывы ранние и поздние, наружные и внутренние, медленнотеку-щие и одномоментные, полные и незавершен­ные.

Ранние разрывы чаще возникают в первые дни заболевания на границе между неповрежден­ным (сокращающимся) и некротизированным участком миокарда.

Наружные разрывы с тампонадой сердца встречаются в 10 раз чаще внутренних. Вероят­ность разрыва и тампонады сердца повышается в пожилом и старческом возрасте, при выраженной АГ, обширном первичном трансмуральном ИМ. Клиническая картина складывается из признаков предразрывного периода и симптоматики тампо­нады сердца.