Атеросклероз

Атеросклероз — один из вариантов артериоск­лероза; характеризуется поражением артерий элас­тического и мышечного типа в виде очаговых от­ложений в интиме липидов и белков и реактивной клеточной реакции стенки сосудов; встречается у подавляющей части больных ИБС, аневризмой аорты, заболеваниями артерий нижних конеч­ностей, играет важную роль в генезе поражений сосудов головного мозга. Артериосклероз — бо­лее общее понятие, им обозначают уплотнение и утолщение стенок артерий. По данным Нацио­нального центра здоровья США, от ИБС умирают в $6 Раз больше людей, чем от ЭГ, хотя у большей

Части гипертоников смерть связана с осложнения­ми коронарного или мозгового атеросклероза. При общей годовой смертности 744 на 100 000 жителей на долю коронарного атеросклероза как причины смерти приходится 242 случая.

По 10 МКБ: 170 Атеросклероз вычленен из группы болезни артерий, артериол и капилляров (170—179). Включено: артеришюсклероз, артерио­склероз, артериосклеротическая болезнь сосудов.

Патогенез. На протяжении XX столетия за изуче­ние холестерина были присуждены 13 Нобелевских премий. Повышенный интерес ученых к этой жироподобной субстанции явно не случаен.

Заслуга открытия холестерина всецело принадле­жит французским химикам. В 1769 г. Пулетье де ла Саль получил из желчных камней плотное белое ве­щество («жировоск»), обладавшее свойствами жиров. В чистом виде холестерин был выделен химиком, чле­ном национального Конвента и министром просве­щения А. Фуркруа в 1789 г. И лишь в 1815 г. Мишель Шеврель, также выщеливший это соединение, неудач­но окрестил его холестерином («холе» — желчь, «сте-рол» — жирный). В 1859 г, Пьер Бертло доказал, что хо­лестерин принадлежит к классу спиртов. Это обязывало иметь в химическом названии вещества суффикс «ол», поэтому в 1900 г. Холестерин был переименован в хо-лестерол. Однако в России осталось прежнее обозначе­ние — «холестерин». Путаница в названиях химических веществ — дело обычное. Но изучение роли холестери­на в организме привело к тому, что ничем другим, кро­ме как «холестериновым безумием», это не назовешь.

В начале XX в. Несколько русских ученых во гла­ве с Н. Н. Аничковым проводили эксперименты на кроликах, скармливая им пищу животного проис­хождения. Спустя какое-то время травоядные кро­лики от такого противоестественного рациона по­гибли в результате закупорки коронарных артерий. Отложения на стенках коронарных артерий содержали сгустки жира, холестерина и солей кальция («атеро-матозные бляшки»), напоминающие атеросклероти-ческие повреждения сосудов человека. Был вынесен следующий вердикт: вещества, содержащие холесте­рин, приводят к возникновению атеросклероза. На волне этого открытия пошли разговоры, что холес­терин — яд, что он смертельно опасен для организ­ма. Его сочли главным виновником атеросклероза и тут же сформулировали постулат: что бы бронхиты уберечь себя от атеросклероза и заболеваний, им обусловленных, достаточно отказаться от продуктов, богатых холесте­рином.

Но вернемся к «плохим липидам», а именно к ЛПНП. Их метаболизм идет двумя путями. Первый — связывание с апо-В/Е-рецепторами печени, клеток надпочечников и периферических клеток включая гладкомышечные клетки и фибробласты. В норме ре-цетор-опосредованным путем из кровеносного русла удаляется около 75 ЛПНП. После проникновения в клетку частицы ЛПНП распадаются и высвобождают свободный холестерин. При избытке внутриклеточ­ного холестерина он через взаимодействие с геном ре­цептора ЛПНП подавляет синтез рецепторов к Л П Нп, и, наоборот, при низком уровне внутриклеточного хо­лестерина синтез рецепторов к ЛПНП возрастает.

Альтфнативный путь метаболизма частиц ЛПНП — окисление. Перекисно-модифицированные ЛПНП слабо распознаются апо-В/Е-рецепторами, но быстро распознаются и захватываются так называемыми скэ-венджерами (англ. Scavenger— мусорщик)— рецеп­торами макрофагов. Этот путь катаболизма (распада) ЛПНП, в отличие от рецептор-зависимого пути, не подавляется при увеличении количества внутрикле­точного холестерина. Продолжение этого процесса приводит к превращению макрофагов в переполнен­ные эфирами холестерина пенистые клетки — ком­поненты жировых пятен. Последние являются пред -

Шественниками атеросклеротической бляшки, и за это липопротеиды низкой плотности считают «плохими» липопротеидами.

Нам эта история показалась чрезвычайно инте­ресной.

Механизм развития самого атеросклероза— это три главных направления:

— нарушение обмена липидов;

— изменение реологических свойств крови (состо­яние тромбоцитов и свертывающей системы);

— клеточные процессы.

Понимание патогенеза атеросклероза связано с генетически детерминированным дефектом конк­ретных генов. Речь идет о генах, обусловлива­ющих образование и функцию рецепторов ЛПНП и ЛПОНП. Американские ученые Д. Гольдштейн и М. Браун за работы по изучению атеросклероза в 1973 г. Получили Нобелевскую премию. Суть их от­крытия заключается в том, что атерогенные липопро-теины ЛПНП имеют специфические рецепторы для своего катаболизма (ЛПНП-рецепторы). Дисфунк­ция, или недостаток этих рецепторов, служит пато­генетической основой для развития наследственных гиперлипидемий. К настоящему времени описано бо­лее 160 мутаций гена, кодирующего ЛПНП-рецептор. В мире насчитывается несколько миллионов боль­ных с наследственными гиперхолестеринемиями (в США — около 516 тыс, в России — более 300 тыс и т. Д.). У больных с гетерозиготной формой ГЛП уро­вень холестерина нередко превышает 8—10 ммоль/л, и без лечения эти больные умирают в 4—5 декаде жиз­ни. Встречаемость этой патологии 1:500 в европейс­ких популяциях. Самая редкая форма наследственной ГЛП— гомозиготная форма гиперхолестеринемии (встречаемость 1:1 000 000), когда ребенок получает по одному дефектному гену от своих родителей. Атерос­клероз у этих больных развивается в раннем детском возрасте, и больные без лечения нередко погибронхиальная астмают в возрасте 10—15 лет. Большое значение для понимания патогенеза и лечения больных с первичными гипер-триглицеридемиями имело открытие особенностей метаболизма апобелка апо-Е и мутаций гена липоп-ротеиновой липазы. Аполипопротеин апо-Е — один из ключевых регуляторов уровня липидов плазмы. Активность апо-Е рецепторов печени, в частности, определяет степень катаболизма триглицерид-богатых частиц, или ремнантов липопротеинов очень низкой и промежуточной плотности (ЛПОНП и ЛППП). Как показывают исследования последних лет, повышение в плазме крови уровня липопротеинов этих классов является ключевым звеном в развитии атеросклероза при сахарном диабете.

В сознании врача-практика атеросклероз как бо­лезнь напрямую связывается с холестерином, точнее, с его повышенным уровнем. Но здесь не все гак пря­молинейно (мы бы сказали — правильно). Сегодня в организме ни один серьезный патологический про­цесс не формируется без участия эндотелия. Так и при атеросклерозе: для возникновения болезни необходимо повреждение стенки сосуда (механическое, хими­ческое или иммунологическое). Нарушение функции эндотелия могут вызвать многие факторы: гемоцкна -

Мические (артериальная гипертенэия), избыточный уровень гормонов (гиперинсулинемия), инфекции, токсичные соединения и др. Повреждение эндотелия вызывает адгезию тромбоцитов и пролиферацию глад-комышечных клеток. Сама неполноценность стенки сосудов (повышенная проницаемость) у больных ате­росклерозом носит генетически обусловленный ха­рактер. Процесс адгезии тромбоцитов сопровождается скоплением липидов с последующей пропиткой ими этих участков, местным увеличением синтеза глюко-зоаминогликанов, локальным образованием коллаге­на и эластина. В местах, предрасположенных к форми­рованию атеросклероза, происходит трансформация клеток. В этих областях сосудов вместо дифференци­рованных, четко отграниченных клеток эндотелия по­являются крупные многоядерные клетки неправиль­ной формы. Меняются и входящие в состав стенки сосуда гладгкомышечные клетки — они увеличиваются в размерах, вокруг их ядер накапливается коллаген. Именно этот факт имеет большое значение в пони­мании процесса развития атеросклероза у больных с нормальным и даже пониженным содержанием холес­терина в крови. Возможно, образование холестерино­вых бляшек — это патологическое развитие защитной реакции, направленной на устранение дефекта в стен­ке сосуда.

Повышение активности свертываемости крови обусловлено накоплением простаноида. Расстройство состояния тромбоцитов с их тромбоцитарным фак­тором нарушает процесс восстановления структуры эндотелия. Под влиянием простаноидов этот процесс сопровождается отложением нитей фибрина с после­дующей их кальцификацией с возможным развитием склероза, наслаивающимся на упомянутый клеточный процесс.

Для лучшего понимания развития атеросклероза нужно учитывать возможную патогенетическую роль персистенции интегративной вирусной Эпштейна— Бронхиальная астмарра инфекции, при которой геном вируса встраива­ется в хромосомы клеток хозяина и может передаваться вертикально (от клетки к клетке), а также горизон­тально (от человека к человеку). Затем обсуждается значение таких факторов риска, как сахарный диабет II типа, гиперинсулинизм, вторичные гиперлипоп-ротеидемии, холестериноз, дисгаммаглобулинемии; заболевания, обусловленные приемом лекарственных препаратов, в первую очередь ГКС, диуретиков, эстро­генов, р-адреноблокаторов.

Говоря о факторах, повреждающих стенки сосудов, нельзя не вспомнить о гомоцистеине. Гомоцистеин — этопромежугочный продукт обмена незаменимой ами­нокислоты метионина. В норме гомоцистеин живет в организме очень короткое время и под воздействи­ем фолиевой кислоты и витамина В12 рециклируется обратно в метионин или под влиянием витамина В6 превращается в следующий продукт обмена — цисто-тионин. Различные наследственные и приобретенные расстройства приводят к тому, что гомоцистеин не утилизируется, а накапливается в организме и стано­вится для него опасным, вызывая ряд патологических эффектов. Но главное негативное его действие за­ключается в том, что он обладает цитотоксичностью

И поражает внутреннюю стенку артерий — интиму, покрытую эндотелием. Острый бронхитразуются разрывы эндоте­лия, которые организм пытается чем-то закрыть. Вот для этого и используются холестерин и другие жирные субстанции. Как показали исследования американ­ских ученых, холестерин является защитником, а не убийцей, как его до сих пор несправедливо называют. А вот с гомоцистеином все гораздо хуже — даже очень маленькое его количество может оказывать достаточно сильное действие на сосуды, поэтому нормы этого ве­щества для человека практически не существует, хотя и принято считать уровень гомоцистеина в крови на­тощак в диапазоне 5—15 мкмоль/л нормальным. Кон­центрация гомоцистеина в крови в 1000 раз меньше, чем холестерина, и повышение этого уровня всего на 20—30 может вызвать тяжелые последствия

Для лучшего понимания стратегии лечения ате­росклероза, а, правильнее, его профилактики, упо­мянем еще один взгляд на проблему. Речь идет о микроэкологическом гомеостазе, изменения которого происходят не изолированно, а с нарушением био­пленки. Это до сих пор еще полуабстрактное понятие представляет собой мукополисахаридную «перчатку», покрывающую всю кожу и все без исключения сли­зистые оболочки. Она предотвращает проникнове­ние в ее нижние слои экзогенных микроогранизмов, поступающих с водой, пищей и т. Д., а для эндогенных микроорганизмов является препятствием для адгезии и колонизации участков, им не свойственных. Био­пленка слизистых оболочек человека состоит, помимо экзополисахаридов микробного происхождения, из микроколоний аутохтонной микрофлоры и муцина, секретируемого бокаловидными клетками. Биопленка является продуктом совместной деятельности организ­ма и микрофлоры. Острый бронхитладая многочисленными факто­рами специфической и неспецифической защиты, она, кооперативно взаимодействуя с внутрипросветной и пристеночной микрофлорой и макроорганизмом, за­щищает экосистему от патогенной микрофлоры (ко­лонизационная резистентность).

Похожие записи:

Категории: