Больным или его родственниками с помощью автоматических и полуавтоматических приборов

Больным или его родственниками с помощью автоматических и полуавтоматических приборов может быть чрезвычайно полезным в достижении адекватного лечения АГ и является неотъемлемой частью образовательных программ.

Суточное амбулаторное мониторирование Ад Данные 24-часового измерения АД имеют боль­шую прогностическую ценность, чем разовые из­мерения. Рекомендуемая программа СМ АД пред­полагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна. От­сутствие ночного снижения АД или наличие чрез­мерного его снижения должны привлечь внимание врача, так как такие состояния увеличивают риск органных поражений.

Далее определяются степень АГ, стадия забо­левания и степень риска.

Острый бронхитследование пациента на предмет уточнения тяжести поражения органов-мишеней

Используется стандартный набор способов выявления поражения органов-мишеней. Уточ­няются сведения о возможных проявлениях ИБС, СН, заболеваний ЦНС, поражений периферических

16 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Определение и классификация уровней АД

Хотя в «рекомендациях» все предлагаемые ме­тоды исследования описаны очень детально, мы решили в данном разделе их не приводить, ведь при необходимости Читатель все найдет в соот­ветствующих разделах книги.

Классификация АГ

Классификация— категория временная, и чем она менее ценна для практической работы, тем чаще ее меняют. Непреложными ценностями ос­таются оценка тяжести заболевания и стадии как характеристики продвинутое™ патологического процесса.

/. Определение степени АГ

Классификация уровней АД у взрослых стар­ше 18 лет представлена в табл. 1. Термин «степень» предпочтительнее термина «стадия», поскольку слово «стадия» подразумевает прогрессирование во времени. Если значение адс или адд попада­ет в разные категории, то устанавливается более высокая категория. Степень АГ регистрируется в случаях впервые диагностированной АГ и у паци­ентов, не получающих гипотензивные препараты.

В связи с новыми данными о риске гипертен-зии в течение жизни и впечатляющем повышении риска сердечно-сосудистых осложнений при том уровне АД, который раньше считался нормаль­ным, в отчете JNC VII введена новая классифи­кация, включающая термин «предгипертензия» для лиц с адс от 120 До 139 мм рт. Ст. И/или адц от 80 до 89 мм рт. Ст. Этот новый термин опреде­ляет тех лиц, у которых раннее вмешательство пу­тем оздоровления их образа жизни может снизить АД, вероятность роста АД с возрастом до гипер-тензивного уровня или полностью предупредить гипертензию.

Еще одно изменение в классификации по сравнению с JNC 6 состоит в объединении 2-й и 3-й стадий гипертензии в одну категорию 2-й стадии. Это изменение отражает тот факт, что подход к лечению этих двух групп одинаков.

2. Определение группы риска

При оценке тяжести АГ было принято учиты­вать в первую очередь уровень адс как отражение глубины поражения сосудов, потери ими эластич­ности и выраженности периферического сосудис­того сопротивления. Сейчас и это пересмотрено. Накоплены впечатляющие данные, привлекаю­щие большое внимание к важности адс как одного из главных ФР ССЗ. С возрастом паттерн (описа­ние типового решения) адс изменяется. Повыше­ние адс происходит на протяжении всей жизни, в отличие от адд, которое повышается приблизи­тельно до 50 лет, имееттенденцию к выравниванию

Сосудов, СД, подагры, нарушений липидного об­мена, бронхообструктивн1х заболеваний, забо­леваний почек, сексуальных расстройств и др.

Необходимо оценить образ жизни, семейные обстоятельства, потребление жирной пиши, по­варенной соли, алкогольных напитков, интенсив­ность курения, физическую активность. Очень важен семейный анамнез АГ, СД, нарушений ли­пидного обмена, ИБС, инсульта или заболеваний почек.

При обследовании больного обязательны изме­рение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах); оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, нали­чия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), оценка пульса на периферических артери­ях, исключение коарктации аорты; патологических шумов в проекции почечных артерий.

Лабораторные и инструментальные иссле­дования включают общий анализ крови и мочи; определение концентрации калия, глюкозы на­тощак, креатинина, общего холестерина крови. Необходимы ЭКГ, рентгенография грудной клет­ки, осмотр глазного дна, УЗИ органов брюшной полости.

В ряде случаев следует выполнить (при по­дозрении на атеросклероз почечной артерии) ин-фузионную ренографию, сцинтиграфию почек, допллеровское исследование кровотока в почеч­ных сосудах, аортографию, раздельное определе­ние ренина при катетеризации почечных вен.

В свете кардиоренаяьного континуума (см. Раз­дел заболевания почек), возможно, придется ис­следовать функцию почек, определить суточную потерю белка, посевы мочи, биопсию почки.

П р и м е ч а н и е. В диагнозе степень АГ указывается у пациентов, не получающих антигипертензивную терапию.

В течение следующего десятилетия и позже может оставаться прежним или снизиться. Диастоличес-кая гипертензия преобладает в возрасте до 50 лет и существует либо сама по себе, либо в сочетании с подъемом ддс. Распространенность систоли­ческой гипертензии с возрастом увеличивается, и у лиц старше 50 лет является наиболее частой формой гипертензии. Адд представляет собой бо­лее важный ФР, чем адс, до 50 лет, а после этого возраста большее значение имеет адс.

Клинические испытания доказали, что конт­роль изолированной систолической гипертензии снижает общую смертность, смертность от ССЗ, частоту инсультов и проявлений СН. Данные как обсервационных исследований, так и клиничес­ких испытаний показывают, что частота компен­сации адд превышала 90, тогда как частота ком­пенсации адс была значительно ниже (60— 70).

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс «органов-мишеней», а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем сте­пень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

Решение о характере ведения пациента с АГ следует принимать не только на основании уровня АД но также обязательно с учетом наличия других факторов риска и сопутствующих заболеваний, таких как диабет, патология «органов-мишеней», сердечно-сосудистые и почечные поражения. Необходимо также учитывать некоторые аспекты личностного, клинического и социального поло­жения больного. Что бы бронхиты оценить суммарное вли­яние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудис­тых поражений, экспертами ВОЗ—МОГ предло­жена стратификация риска по четырем категори­ям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск— табл. 2, 3). Риск в каждой категории рас -

Считан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых забо­леваний, о риске нефатальньгх инсульта и инфар­кта миокарда по результатам Фрамингемского исследования.

3. Определение стадии ГБ

В РФ по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-стадийной классификации ги­пертонической болезни (ВОЗ, 1993).

Гипертоническая болезнь 1 стадии характе­ризуется наличием стойкой хронической систо-ло-диастолической АГ и отсутствием изменений «органов-мишеней.

Гипертоническая болезнь II стадии предпола­гает наличие одного или нескольких изменений со стороны «органов-мишеней» (см. Табл. 2).

Гипертоническая болезнь III стадии устанав­ливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний (см. Табл. 2).

Мы уже указывали, что в JNC 7 2-я и 3-я Ста­дии гипертензии объединены в одну категорию 2-й стадии (одинаков подход к лечению). И, действительно, установление III стадии бо­лезни не отражает развития заболевания во вре­мени и причинно-следственн1х связей между АГ и имеющейся патологией сердца (в частности,

Тезис, на наш взгляд, кажется сомнительным. Разбирая патогенез любого заболевания, подавляющее большинство исследователей признают примат структурн1>гх изменений над функциональными. Применительно к АГ необходимо признать наличие увеличенного ОПС еще до закрепления АГ. Это и логично. Без повышенного ОПС систоло-диасто-лической АГ быть не может. А это подразумевает утолщение медии резистивных сосудов. То же нужно сказать и о ГЛЖ Вез Гипертрофии миокарда сердце не в состоянии подде­рживать хроническую АГ. Подробно это нами разобрано в нашей монографии 1119] (авторы).

Распределение АГ но степени риска

Факторы риска

Основные мужчины >55лет женщины >65лет курение

Холестерин >6,5 ммоль/л

Семейный анамнез ранних сердеч-но-шсудистых заболеваний (у жен­щин <65 лет» у мужчин <55 лет)

Сахарный диабет

Дополнительные факторы рис­ка, негативно влияющие на прогноз больного с АГ; снижение холестерина ЛПВП повышение холестерина ЛГТНП микроальбуминурия при диабете нарушение толерантности к глюкозе ожирение

Малоподвижный образ жизни повышение фибриногена социально-экономическая группа риска

Поражение «органов-мишеней»

Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхокг или рентгенография)

Микроальбуминурия, протеинурия и/или креатининемия 1,2—2,0 мг/дл

Ультразвуковые или рентгеноло­гические признаки атеросклероти-ческой бляшки

Генерализованное или очаговое сужение артерий Сетчатки

Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния

Похожие записи:

Категории: