Диуретик и р-адреноблокатор.

Диуретик и ингибитор АПФ (или арати).

БКК из группы дигидропиридинов и Р-бло-катор.

БКК и ингибитор АПФ.

В эффективных комбинациях используют пре­параты различных классов для того, что бы бронхиты получить дополняющий друг друга зч|эфект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия

Артериальная гипертензия 23

И одновременным сведением до минимума взаимо­действий, которые ограничивают снижение АД -

Авторские рекомендации по лечению больных артериальной гипертензией

Скажем сразу, что по этому вопросу уже все написано. Несколько смущает, что каждый серь­езный анализ с красивой аббревиатурой считает исследованный препарат самым лучшим. Это на­столько очевидный факт, что последнее время ис­пользуют метаанализ, т. Е. Сводят воедино данные многих исследований и... Получается нечто похо­жее на среднюю температуру больных в больни­це. Мы бы хотели лишь подчеркнуть следующие моменты.

Важнейшей составляющей успеха является систематическое (максимально частое) общение врача и больного. Нельзя категорично рекомендо­вать больному постоянный прием гипотензивного препарата (что обычно и делается, но с точностью наоборот), как и перекладывать на плечи больного самоконтроль АД и самостоятельный выбор дозы и даже приема препарата. Все это должен делать врач, так как только врач может учесть все состав­ляющие заболевания у данного больного.

Следующим фактором, на наш взгляд, явля­ется немодное сейчас отношение к роли стресса в течении заболевания. Мы отнюдь не предлагаем вернуться к кортико-висцеральной основе ГБ. Но максимально возможное избронхиальная астмавление больного от постоянного психологического прессинга— важ­ная тактическая задача лечения.

Считать обязательным урегулирование сна. Больной должен спать не менее 7, а лучше 8 ч. Реализация этого условия уже может снизить (не нормализовать) АД.

И снова вернемся назад. Непреложной оста­ется необходимость устранения факторов риска (ожирение, атеросклероз, ИБС, курение, гиподи­намия). Следующим ориентиром мы бы считали учет постоянно существующего переизбытка на­трия у всех больных АГ. Мы настаиваем на том положении, что задержка натрия играет исклю­чительно важную роль в поддержании АГ. Вклад задержки натрия может быть различным у каж­дого больного, но, по нашему глубокому убежде­нию, без устранения этой задержки полноценное лечение АГ невозможно.

Еще раз отметим исключительную важность полного исключения соли из рациона. И пусть это требование не покажется формальным. До полного обессоливания организма эффективного лечения артериальной гипертензии самыми мощ­ными гипотензивными препаратами добиться невозможно. По нашему мнению, обессоливание актуально при любой форме АГ.

И еще. Рекомендуется использовать пишу, бо­гатую калием (калий является, в некотором роде, антагонистом Na, т. Е. Вытесняет его из клетки). Такие продукты, как чернослив, абрикосы, тык­ва, капуста, картофель, шиповник, грецкие оре­хи, изюм, весьма полезны больному ГБ.

Следующим ориентиром должно быть четкое представление о различной силе гипотензивных средств. Знание и учет механизма действия ле­карственного препарата очень важно, но сила препарата должна приниматься во внимание в первую очередь. Такой подход не исключает не­возможности использования нужного по адекват­ности препарата при наличии противопоказаний или индивидуальных особенностей развития за­болевания.

Поскольку речь идет о выраженной гипертен-зии (с «мягкой» и «пограничной» можно справить­ся ограничением соли), то попробуем обосновать наше предложение. Итак, выбираем «сильные» препараты. Это атенолол и диуретики (фуросе-мид). Механизмы антигипертензивного действия бронхиальная астма были описаны ранее.

Pj - селективные адреноблокаторы практи­чески безопасны у больных с обструктивными заболеваниями легких (бронхиальной астмой и хроническим бронхитом), не вызывают су­щественных нарушений липидного состава крови и метаболизма глюкозы. Как известно, Л-селективные адреноблокаторы представлены довольно большим числом препаратов. Убеди­тельных данных о преимуществе того или ино­го конкретного препарата мы не видели. Ес­тественно, больше пишут о новых препаратах. Атенолол— патриарх в этой группе, о нем уже столько написано, что ничего нового не приду­маешь. От себя добронхиальная астмавим, что атенолол прекрасно тарируется, его терапевтическая широта огромна (от 12,5 до 150 мг/сут), привыкание даже при дли­тельном применении бывает редко. Но, повто­рим, все сказанное «работает» только при обессо-ливании.

О диуретиках уже ничего нового не скажешь. Но все же... Много пишут и о целесообразности использования «петлевых» диуретиков, к кото­рым относятся препараты, действующие в петле Генле нефрона: фуросемид, этакри новая кислота, буметанид. Эти препараты скорее диуретики, чем гипотензивные средства, их натрийуретическое действие более сильное, диуретический эффект наступает сравнительно быстро. Еще раз повто­рим, нам необходимо максимально быстро освободить организм гипертоника от соли. При их до­статочном диуретическом действии возможен и гипотензивный эффект. Начало действия препа­ратов при в/в введении уже через 5 мин., продол­жительность— до 2 ч. При приеме внутрь эти же

24 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Показатели составляют соответственно 30 мин и 6 ч. В практике лечения АГ их можно исполь­зовать для купирования криза. Терапевтическая широта диуретиков данного класса достаточно велика и составляет для фуросемида 40—120 мг, этакриновой кислоты— 50-100 мг, буметанида — 0,5—2 мг. Но в случае необходимости (почечная недостаточность) доза фуросемида, например, может быть повышена до 1200 мг.

Естественно, мы боимся потерь калия. Не сле­дует переоценивать возможности спиронолактона. Лучше использовать комбинацию спиронолактон и массивного введения калия с продуктами.

Большой ошибкой было воспринять этот текст как призыв предать забвению остальные препараты. Все они имеют свои плюсы и минусы; а главное— занимают свою нишу в программе ле­чения АГ. На их свойствах мы, пусть и кратко, ос­танавливались выше. На наш взгляд, предпочтение нужно отдавать препаратам, действующим 24 ч. И еще. У каждого врача набирается опыт рабо­ты с конкретным лекарственным средством. Это очень важный фактор успешного лечения боль­ных. Жаль, что он не фигурирует ни в руковод­ствах, ни в рекомендациях - Мы призываем к учету всего сказанного.

Что предлагаемые препараты действительно не плохи, но большинство из них хороши для лече­ния мягкой гипертонии.