Эссенциальная тромбоцитемия

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ, синони­мы: первичная, или идиопатическая, тромбоци-темия, мегакариоцитарный миелоз) — клональ-ное заболевание костного мозга, возникающее в результате мутации стволовой клетки крови.

372

Часть 5. Болезни органов кроветворения

Следствием мутации является пролиферация кле­ток преимущественно мегакариоцитарной линии развития с хорошо сохраненной дифференциров-кой до зрелых форм.

Эпидемиология. ЭТ— редкое заболевание. Еже­годно регистрируется 1 новый случай на 1 млн насе­ления.

Этиология. Специфичные этиологические факто­ры ЭТ неизвестны.

Патогенез. В основе развития ЭТ лежит мутация стволовой клетки крови. Следствием мутации явля­ется пролиферация клеток преимущественно мега-кариоцитарной линии развития. Дифференцировка всех клеточных линий сохранена, что приводит к значительному повышению уровня тромбоцитов в периферической крови. Развитие продвинутой ста­дии заболевания при ЭТ наблюдается редко. В 4 случаев отмечается развитие фиброза костного мозга. При этом встречается только ранний миелосклероз и практически никогда не отмечаются более выражен­ные формы фиброза.

Клиническая картина. В большинстве слу­чаев повышенное количество тромбоцитов обнаруживается при случайном исследовании крови. Острый бронхитычно первыми симптомами заболе­вания являются микроциркуляторные нару­шения и тромбозы. Поражаются чаще мелкие сосуды. Тромбозы приводят к развитию тро­фических язв, гангрены, участков ознобления и эритромелалгии. Возможны тромбозы венеч­ных артерий сердца с клинической картиной острого ИМ, тромбозы брыжеечных сосудов, печеночной и селезеночной вен. Нередко на фоне тромбозов развивается эмболия легоч­ных артерий.

Наряду с тромбозами отмечаются спонтанные кровотечения различной тяжести. Часто возника­ют желудочно-кишечные кровотечения. Харак­терно спонтанное появление синячков и петехий. В основе геморрагических проявлений лежит на­рушение функционального состояния тромбоци­тов при ЭТ.

Спленомегалия отмечается у очень небольшо­го числа больных. Еще более редким симптомом является гепатомегалия.

Исследование периферической крови вы­являет увеличение количества тромбоцитов до (1000-3000)х]09/л. Для тромбоцитов характерны морфологические изменения (гигантские, микро-и уродливые формы). Количество эритроцитов и содержание Но не изменены. Число лейкоцитов чаще нормально. Изменений в лейкоцитарной формуле нет.

Диагностика. Критерии диагностики ЭТ.

I. Постоянное число тромбоцитов >600х109/л.

2. В костном мозге — пролиферация мегака-риоцитарного ростка с увеличением числа зре­лых, крупных мегакариоцитов.

Критерии исключения:

1. Нет признаков истинной полицитемии (масса циркулирующих эритроцитов не увели­чена или НЬ<18,5 г/дл у мужчин и < 16,5 г/дл у женщин, содержание железа в костном мозге ста­бильно, нормальный сывороточный ферритин, MCV — норма).

2. Нет признаков ХМЛ, отсутствует Ph-хромо-сомаиьсг/аы.

3. Нет признаков идиопатического миелофиб-роза (отсутствует коллагеновый фиброз, ретику­линовый фиброз минимален или отсутствует).

4. Нет признаков МДС (нет del (5q), t(3;3) (q21;q26); inv (3)(q2Iq26), нет признаков грануло-цитарной дисплазии).

5. Нет причин для реактивного тромбоцитоза.

Наибольшие изменения выявляются в струк­туре и функции тромбоцитов. Как правило, в них имеет место дезинтеграция микротрубочек, от­сутствуют гранулы, образуются псевдоподии.

Патоморфология костного мозга. Отмечается резкое увеличение количества мегакариоцитов, расположенных во всех отделах костномозговой полости. Мегакариоциты с широкой цитоплаз­мой и крупным, с выраженной дольчатостью, яд­ром. Гиперплазия гранулоцитопоэза отмечается в единичных случаях. Фиброз костного мозга имеет место в 4 случаев.

Цитогенетические поломки при ЭТ — del(13q22), трисомия 8 или 9 хромосомы.

Мутация гена JAK2V617F наблюдается у 23 пациентов ЭТ.

Дифференциальная диагностика. С вторичны­ми реактивными тромбоцитозами:

1. Хронические воспалительные или инфек­ционные заболевания, особенно ревматоидный полиартрит.

2. Другие злокачественные опухоли в стадии прогрессирования.

3. Тяжелая железодефицитная анемия у взрос­лых.

4. Пациенты после спленэктомии.

В отличие от ЭТ при реактивных тромбоии-тозах уровень тромбоцитов в крови редко превы­шает 1х10,2/л. Для них мало характерны тромбозы и геморрагии. Наконец, они полностью устраня­ются после ликвидации причины (например, же-лезодефицита). В то же время ЭТ требует особых терапевтических подходов.

Лечение. Для пациентов без клиники тромбо­зов, с уровнем тромбоцитов менее 1500х10ч/л в

Хронические миелопролиферативньт заболевания 373

Возрасте старше 60 лет циторедуктивная тера­пия не показана. Рекомендованы только симп­томатическая терапия и профилактика ослож­нений.

Для пациентов с клиникой тромбозов, коли­чеством тромбоцитов более 1500х109/л и в воз­расте моложе 60 лет показана циторедуктивная терапия (интерферон-а, гидроксимочевина, анагрелид). Интрон А при ЭТ следует исполь­зовать в индукционном и поддерживающем режимах. В первом случае препарат вводится в дозе 3—9 ME в день до получения гематологичес­кой ремиссии, т. Е. Снижения числа тромбоцитов менее 440 000/мкл, Поддерживающая терапия проводится меньшими дозами интрона А (3 ME х х 3 раза в неделю) с последующим ежегодным уменьшением дозы до 6 и 2 ME в неделю.

Прогноз. Наибольшее число летальных исхо­дов от тромбоэмболических осложнений и кро­вотечений приходится на первые 6 мес от начала заболевания. Средняя продолжительность жизни больных— 15 лет.

Профилактика. Эффективной профилактики ЭТ не Существует. Необходим Регулярный Кон­троль (1 раз в 2 нед) за показателями крови, ге­мостаза.

Категории: