Феохромоцитома

Собирательное понятие опухолей мозгового вещества надпочечников или вненадпочечни-ковой хромаффинной ткани — хромаффинома, которая может быть доброкачественной (фео-хромоцитома) или, редко, — злокачественной (феохромобластома). При обеих формах вырабронхиальная астма­тываются в избыточном количестве катехолами-ны. Феохромоцитома чаще всего локализуется в мозговом слое надпочечников, хотя формально возможна и внепочечная ее локализация.

Эпидемиология. Частота заболевания невелика, среди умерших, по данным вскрытий, она состаачяет 0,03. Чаще болеют люди в возрасте от 30 до 40 лет. Только в США ежегодно умирают около 800 человеке нераспознанной феохромоцитомой.

Этиология заболевания неизвестна. В ряде случаев доказан семейно-наследственный характер заболева­ния. Установлено, что наследственное происхождение опухоли определяется геном доминантного типа. Дтя се­мейных форм феохромоцитом характерно двустороннее поражение и более высокая частота малигаизации Су­ществует два вида опухоли: преимущественно продуци­рующая адреналин и продуцирующая норадреналин.

Заболевания щитовидной железы 515

Патогенез обусловлен выбросом катехоламинов и сводится к картине симпатико-адреналовых «бурь». На­ряду1 с повышением АД выявляются вегетативные рас­стройства: тахикардия, сильная потливость, тошнота, рвота, нарушение зрения, тремор. Опухоль секретирует преимущественно адреналин, ДОФА и дофамин. Воз­действие катехоламинов на сердце может проявляться гипертрофией, в некоторых случаях — СН. Наиболее ха­рактерно наличие специфической кардиомиопатии, особенно у больных с частыми выбросами катехоламинов.

По характеру и частоте этих вегетативных парок­сизмов рассматривают три варианта заболевания;

1) пароксизмальная форма повышения АД, при этом вне приступа давление снижается до нормаль­ных величин;

2) так называемая постоянная форма (постоянно высокое АД), развивающаяся при наличии отягощен­ной по АГ наследственности;

3) смешанная форма, когда на фоне АГ у больного происходят как бы дополнительные гипертензивные кризы с шгетативными проявлениями.

Клинические проявления. Типичны пароксиз­мы АГ, сопровождающиеся внезапной резкой го­ловной болью, тошнотой и рвотой. Реже бывает нарастающая ЗАГ. Наблюдаются бледность, акро-цианоз, потливость, тремор тела, тахикардия. Воз­можны гиперглихемия, лейкоцитоз, глюкозурия и протеинурия. Не исключены нарушения мозгово­го и системного кровообращения, а также развитие острой левожелудочковой недостаточности.

Повышение секреции катехоламинов может происходить при самых разнообразных ситуаци­ях: стрессе, операциях, геморрагиях, инсульте, острой коронарной ишемии, опухолях, гипогли­кемии, под влиянием никотина, при отмене ряда препаратов, алкогольной абстиненции. Сущест­вуют и экзогенные катехоламины: бронходилата-торы, аноретики, назальные капли, противокаш-левые препараты. Метаболизм катехоламинов нарушают а2-агонисты, блокаторы кальциевый каналов, ингибиторы АПФ, метилдофа, инги­биторы моноаминооксидазы. Рост катехолами-нов в плазме и моче возможен под влиянием ctj-и Р-адреноблокаторов, лабетолола.

Возможнытакженетипичные проявления фео-хромоцитомы — от гипотензии до мультисистем-ных кризов, высокой лихорадки, коагулопатии. У большинства больныгх пароксизмы связаны с выбросами катехоламинов, которые быстро ина-ктивируются.

Диагностика. Характерные признаки: 1) повы­шение основного обмена при нормальных показа­телях функции щитовидной железы; 2) похудание на 6— 10 кг, а в некоторых случаях до 15 и более от идеальной массы тела; 3) молодой возраст больных и длительность гипертензии не более 2 лет, а также парадоксальная реакция артериального давления на применение ганглиоблокаторов; 4) нарушение толерантности к углеводам.

Только у 35 больных удается обнаружить саму опухоль. Для выявления феохромоиитомы обычно используется ряд специальных тестов.

Пробронхиальная астма с реджитином (фентолами-ном) — а-адреноблокатором, при введении 5 мг которого через 2—5 Мин АД должно снизиться не Менее чем на 35 ммРт. Ст. Для Систолического и 25 мм рт. Ст. Для диастолического давления. При в/м введении 10 мг реджитина давление должно снижаться через 20 мин. Пробронхиальная астма у 1/4 больных мо­жет быть и ложноположительной, и ложноотри-цательной.

Провокационные тесты. Механическое раздражение и пальпация опухоли, помещение руки в холодную воду (с температурой +4 °С) ведет к резкому повышению АД. Пробронхиальная астма с гистамином: гистамин вводят в/в в дозе 0,05 мг, через 2-3 мин АД должно повыситься. Вместо гистамина можно провести пробу с в/в введением 1 мг тирамина.

Пробронхиальная астма с клофелином (клонидином). Боль­ному, находящемуся в лежачем положении в от­дельной комнате, в вену вводят катетер и через 30 мин берут кровь для определения количества норадреналина и катехоламинов в плазме. Затем больной принимает внутрь 0,3 мг клофелина и через 3 ч повторно производят забор крови для определения содержания указанных гормонов. У больных с феохромоцитомой содержание гормо­нов в плазме крови после приема клофелина не изменяется, тогда как у больныгх с эссенциальной гипертензией уровень норадреналина снижается до нормы и даже ниже.

Важным в дифференциальной диагности­ке феохромоцитомы и ЭГ является определение содержания хромогранина-А в сы­воротке крови (М. Canale и Е. Bravo, 1994). Хромогранин-А высвобождается из мозгово­го слоя надпочечников и симпатических ней-рональных гранул вместе с катехоламинами. Хромогранин-А является также маркером пеп-тидобразующих нейроэвдокринныгх опухолей. Изучая содержание этого гормона в сыворотке крови у 44 практически здоровых лиц, 50 боль­ных с подтвержденным диагнозом феохромо-цитомы и 82 больных с эссенциальной гипер­тонией, указанные исследователи установили, что одновременное определение катехоламинов и хромогранина-А в сыворотке крови повыша­ет специфичность метода до 95, точность — до 88 и положительное предсказание диагноза — до 91. Уровень хромогранина-А в сыворотке крови значительно повышен у болытых феохро-моцитомой, тогда как у больных с эссенциальной гипертонией он может незначительно превышать его содержание у практически здоровых лиц. Со­держание хромогранина-А, а также нейропептида Y в плазме крови и катехоламинов в тромбоцитах

Более постоянно, чем уровень катехоламинов в плазме, и, видимо, эти методы заменят в будущем широко применяемые в настоящее время методы определения катехоламинов в крови и моче.

Определение катехоламинов и их метаболитов в моче. Суточная экскреция адреналина и норадреналина не должна превы­шать 200 мкг/сут, при феохромоцитоме экскре­ция превышает 200 мкг/сут.

Пробронхиальная астма с выделением метаболита катехолами­нов — ванилилминдальной кислоты. При фео-хромоцитоме она может выделяться (в норме не определяется) в количестве до 10 мг/сут и более.

Используют также УЗИ, а ортогр а ф и ю. На­иболее надежный метод определения самой опухо­ли и ее локализации — КТ. При экстраадренальной локализации весьма продуктивна сцинтиграфия.

Лечение. При локализованной опухоли — опе­ративное. Предоперационная подготовка боль­ных осуществляется адреноблокаторами. Леталь­ность составляет 1,3, главным образом в связи с массивным выбросом катехоламинов. Рецидивы нечасты. При злокачественной опухоли рекомен­дуют ее эмболизацию, облучение.

Если опухоль разбросана по разным участкам, то оперативного лечения недостаточно. До опера­ции или при невозможности ее проведения можно пытаться лечить реджитином (по 10 мг в/м до 4 раз в сут). Существует еще один препарат, тормозящий синтез катехоламинов — а-метил-1-тирозин (мети-розин, демсер). Возможно назначение лабеталола

(см. Раздел «АГ»), однако осуществляемая им бло­када а - и Р-рецепторов подходит не всем больным. Он также может извращать синтез катехоламинов. Применяют вазодилататоры: нитроглицерин, кло-нидин, нитропруссид натрия, БКК.

Купирование катехоламиновых кризов про­водится фентоламином, тропафеном, празози-ном, натрия нитропруссидом и лабеталолом, об­ладающим как а-, так и Р-адреноблокирующей активностью. Кратковременные кризы купиру­ют в/в введением фентоламина, тропафена или празозина. При затянувшихся кризах следует на­чинать с в/в струйного или капельного введения 5—10 мг фентоламина, а затем проводить лечение натрия нитропруссидом (1-6 мкг/кг массы тела в 1 мин) или лабеталолом. При присоединении СН назначают СГ, диуретики.

Одновременное применение а - и Р-адре-ноблокаторов предупреждает действие повышен­ного уровня катехоламинов на тканевом уровне.

Имеются данные об успешном применении сс-метилпаратирозина — вещества, блокирующе­го гидроксилирование тирозина, а следователь­но, и синтез катехоламинов,— при лечении фео-хромоцитомы. А-Метилпаратирозин в дозе 1-2 г в день приводил к уменьшению опухоли, сниже­нию уровня катехоламинов в плазме и экскреции их с мочой, к нормализации артериального дав­ления. Лечение рекомендуется начинать с дозы 250 мг каждые 6 ч, затем доза увеличивается на 250—500 мг в день, иногда до 4 г/сут.

Категории: