ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ (ФП)
Фибрилляция предсердий (ФП) (мерцательная аритмия) характеризуется дезорганизацией электрических процессов в предсердиях с формированием в них от 400 до 700 импульсов в минуту, возбуждающих лишь отдельные группы мышечных волокон. Исчезают координированные систолические сокращения предсердий, а желудочковые сокращения становятся нерегулярными.
Классификация ФП Европейского общества кардиологов (1998):
— постоянная (хроническая) ФП — длительностью более 7 сут;
— упорствующая (персистирующая) ФП — менее 7, но более 2 сут;
— пароксизмальная ФП — длительностью менее 2 сут.
1-я группа: первый симптомный эпизод ФП (если бессимптомный, то впервые выявленный эпизод ФП), А — спонтанно закончившийся; В — требующий фармакологической или электрической кардиоверсии;
2-я ipynna: рецидивирующие атаки ФП (не леченные), А— бессимптомные; В — симптомные, менее 1 атаки в 3 мес; С — симптомные, более 1 атаки в 3 мес;
3-я группа: рецидивирующие атаки ФП (на фоне лечения), А— бессимптомные; В— симп-томные, менее 1 атаки в 3 месяца; С — симптом-ные, более 1 атаки в 3 мес.
Классификация характеризует пациента в данный момент времени. Со временем ФП может эволюционировать. Классификация тесно привязана к тактике лечения (см. Ниже).
Этиология. Наиболее частые причины МА: атеро-склеротический кардиосклероз, митральный стеноз и тиреотоксикоз. При пароксизмальной форме МА
Выделяют несколько этиологических и патогенетических механизмов, провоцирующих приступы: ва-гусный, гиперадренергический, гипокалиемический, гемодинамический (застойный). Возможно сочетание метаболических и нейрогенных патогенетических механизмов.
Патогенез. Основной механизм — формирование множества очагов micro-re-entry в миокарде предсердий. Этому способствуют перегрузка предсердий, метаболические изменения их миокарда, гипокалиемия и нейрогенные воздействия, создающие неоднородность проведения, неравномерность рефрактерности в предсердиях.
Возникающие в предсердиях множественные импульсы частично блокируются в месте возникновения, частично достигают зоны АВ узла. Но многие из них застают АВ узел в состоянии рефрактерности или имеют подпороговую величину. Лишь часть импульсов с выраженной нерегулярностью проводится через АВ соединение и активирует желудочки.
Клиника. По частоте желудочкового ритма ФП разделяется на тахи-, нормо-, брадикарди-ческий варианты. При хронической нормосисто-лической МА клиническая симптоматика может отсутствовать. При других вариантах МА начало Приступа Ощущается Дольными В виде сердцебиений и перебоев в работе сердца. Часто появляются жалобы на тяжесть или боли в груди, слабость, головокружение, одышку. У большинства больных с развитием аритмии появляются или прогрессируют признаки недостаточности кровообращения, уменьшается толерантность к физической нагрузке. Пароксизмы аритмии могут осложняться сердечной астмой.
При МА пульс нержмичный, наполнение пульса разное, при тахикардическом варианте часто выявляется дефицит пульса, неустойчивость АД. МА может приводить к тромбообразо-ванию в предсердиях (чаще в ушках предсердий) и эмболиям в различные сосудистые области.
Диагностика. Определить наличие и характеристику симптомов; клинический тип ФП (па-роксизмальная, хроническая или недавно начавшаяся); дату (время) первой симптомной атаки и/или дату выявления бессимптомной ФП; частоту возникновения, длительность (самый короткий и самый длинный эпизоды), провоцирующие факторы, ЧСС во время и вне пароксизма и способ его окончания (самостоятельно или упорствует) симптомных эпизодов; наличие причинной сердечной патологии или других причин (например; употребление алкоголя, диабет или тиреотоксикоз), которые требуют лечения.
ЭКГ-критерии: 1) отсутствие зубцов Р перед каждым комплексом QRS; 2) наличие вместо зубцов Р волн f, различающихся по размеру, форме, продолжительности с частотой 400—700 в 1 мин; 3) нерегулярность желудочкового ритма (раз -
Личная продолжительность интервалов R-R
4) обычно суправентрикулярная форма QRS;
5) возможна электрическая альтерация (различия в амплитуде QRS); 6) феномен скрытого АВ проведения, характеризующийся удлинением двух или более подряд интервалов R—R следующих за короткими интервалами R-R; 7) аберрантность комплексов QRS при большой частоте желудочкового ритма; 8) изменчивость сегментов S—Т и зубцов Т (наложение на конечную часть желудочковых комплексов волн f).
По ЭКГ-критериям выделяют крупно - и мелковолновую формы ФП. Крупноволновой вариант чаще встречается при тиреотоксикозе и митральном стенозе, мелковолновой — у пожилых больных с кардиосклерозом.
Эхокардиография (М-режим и двухмерная): доказательства и тип причинной болезни сердца; размеры левого предсердия; размеры и функция левого желудочка; гипертрофия ЛЖ; внугрипо-лостные тромбы (слабочувствительно, лучше — чреспищеводным датчиком).
Тест оценки функции щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ, AT к тиреоглобулину): при впервые выявленной ФП; при трудноконтролируемом ритме желудочковых ответов; при использовании амиодарона в анамнезе.