Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт обыч­но встречается у больных старческого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией. Частота развития геморрагического инсульта уве­личивается при назначении стрептокиназы с ге­парином.

Если тромболитическая терапия не прово­дилась, то необходимо лечение гепарином в со­четании с ацетилсалициловой кислотой. Особен­но показан гепарин при ИМ без патологического зубца Q (с депрессией сегмента ST), а также при повышенном риске тромботических осложнений (у пожилых, при сердечной недостаточности, мерцании предсердий, тромбоэмболиях в про­шлом и др.).

Противопоказано назначение гепарина при кровотечениях, геморрагическом диатезе, остром перикардите.

Вначале в/в струйно вводят 5000 ЕД гепарина, затем переходят на в/в капельное вливание пре­парата с начальной скоростью 1000 ЕД/ч. В ста­ционаре скорость вливания препарата подбирают так, что бы бронхиты увеличить активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза по сравнению с исходным. АЧТВ определяют каждые 6 ч, пока не будет достигнута его стабили­зация на необходимом уровне в двух-трех после­довательных анализах, а затем 1 раз в сутки.

Удобнее использовать низкомолекулярные ге-парины, например эноксипарин (клексан), кото­рый назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сут.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин), как прямой антиагрегант, показана с первых суток инфаркта миокарда независимо от того, проводи­лась тромболитическая терапия или нет. Начинать лечение следует как можно раньше, первую дозу ацетилсалициловой кислоты (250—325 мг) реко­мендуют разжевать. В дальнейшем доза препарата может быть существенно снижена (125 мг/сут).

Ограничению размеров некроза Способствуют своевременное и полноценное обезболивание, применение СК или гепарина и аспирина, ран­нее и адекватное назначение р-адренблокаторов и нитроглицерина, коррекция АД и сердечного ритма.

Профилактика ранних осложнений, Прежде всего фибрилляции желудочков, особенно важ­на в первые часы ИМ. Чем меньше времени про­шло от начала ангинозного приступа, тем больше

Опасность внезапного резкого (вплоть до оста­новки кровообращения) ухудшения течения бо­лезни. Поэтому во всех случаях (даже если состо­яние больного формально удовлетворительное) необходимо обеспечить постоянное наблюдение и мониторировать сердечный ритм.

В первые часы заболевания или при неста­бильном состоянии больного показана профилак­тическая катетеризация периферической вены.

Основу предупреждения осложнений, в том числе и фибрилляции желудочков, у больных с ИМ составляет комплекс лечебных мероприятий: своевременное полноценное обезболивание, на­значение атиангинальных средств, коррекция АД и сердечного ритма, щадящая транспортировка, оксигенотерапия. Особое значение имеет раннее и адекватное применение Р-адреноблокаторов. Внутривенное введение пропранолола, метопро-лола или атенолола в первые часы ИМ снижает частоту фибрилляции желудочков и летальность.

Профилактическое введение лидокаина при ИМ снижает частоту развития фибрилляции же­лудочков, но значительно увеличивает количест­во случаев асистолии. Поэтому в рекомендациях Европейского кардиологического общества и Ев­ропейского совета по реанимации (1998) подчер­кивается, что профилактическое назначение ли-докаина при остром ИМ не показано.

Магния сульфат при ИМ показан в первые часы заболевания только при желудочковых или наджелудочковых аритмиях, рефрактерных к ле­чению лидокаином или пропранололом, либо в случае противопоказаний к их назначению. Для лечения аритмий 2 г магния сульфата вводят в/в в течение 5-10 мин.

2 этап — лечение осложнений острого инфаркта миокарда.

Ков, высокочувствительны к лидокаину и элект­роимпульсной терапии (ЭИТ).

Желудочковые тахикардии поздней аритмичен Кой фазы Развиваются на 3—1-й нед ИМ вследс­твие повышения автоматизма эктопических очагов или тригтерной активности в зоне фор­мирующегося рубца или аневризмы, протекают с частотой 180—220 в 1 мин, устойчивы к лечению, вызывают тяжелые расстройства гемодинамики, имеют крайне неблагоприятное прогностическое значение.

Пароксизм желудочковой тахикардии иногда (в самом начале) удается оборвать с помощью кашля или удара по грудине.

Для лечения желудочковой тахикардии пре­паратом выбора является лидокаин. Лидокаин в дозе 1—1,5 мг/кг вводят в/в медленно, а затем по 0,5—0,75 мг/кг каждые 5 мин до подавления тахи­кардии или достижения суммарно дозы 3 мг/кг.

При упорном течении и рецидивах тахикар­дии — инъекции амиодарона (кордарона), кото­рый вводят в/в в дозе 300 мг (5 мг/кг) в течение 10 мин, а далее капельно до 1200 мг/сут.

Если желудочковая тахикардия развивается на фоне лечения сердечными гликозидами (даже в малых дозах), то показано медленное в/в введе­ние 2 г магния сульфата.

Тяжелые нарушения гемодинамики (отек лег­ких, шок), вызванные аритмией, являются абсолют­ным жизненным показанием к проведению ЭИТ.

От желудочковой тахикардии следует отли­чать Ускоренный идиовентрикулярный ритм (60­100 в 1 мин). Такой ритм является замещающим, и его нельзя подавлять с помощью антиаритми­ческих средств.

Фибрилляция желудочков При инфаркте мио­карда может быть первичной и вторичной. ПерВичная ФЖ возникает внезапно на фоне относи Ти, Особенно в первые часы инфаркта миокарда, встречаются у большинства больных.

Похожие записи:

Категории: