Идиопатический миелофиброз

Идиопатитический миелофиброз (ИМФ, синонимы: миелофиброз с миелоидной мета­плазией, идиопатический миелофиброз, алей-кемический миелоз с остеосклерозом) харак­теризуется панмиелозом, фиброзом костного мозга, часто с наличием остеосклероза, появ­лением очагов экстрамедуллярного гемопоэза, спленомегалией, изменениями в лейкоцитар­ной формуле крови.

Патогенез. Имеется поражение на уровне ство­ловой гемопоэтической клетки, что доказывается вовлечением в злокачественный процесс всех гемо-поэтических клеток: эритробластов, мегакариоблас-тов, гранулоцитов, моноцитов, Т и В-лимфоцитов. Мегакариоциты вырабатывают повышенное коли­чество факторов роста клеток-предшественников» чувствительных к тромбопоэтину. Тромбоциты и часть стволовых CD 34+ клеток экспрессируют не­полностью гликслизированный ТРО-рецептор, что ведет к диерегуляции гемопоэза и мегакариопоэза, подавлению апоптоза. Мегакариоциты продуцируют PDGF (пластиночный дериват ФР), что в свою оче­редь вызывает трансформацию эпидермального фак­тора роста (EGF) и тромбоцитарного фактора роста (ГОРЯ) С дальнейшей индукцией синтеза коллагена

I и 111 типа и фибронектина и фиброза костного моз­га. По мере прогрессирования фиброза клеточность костного мозга уменьшается, происходит неогенез капилляров, изменение структуры артериальных со­судов костного мозга, что ведет к внутрисосудистому гемолизу. Развитие миелофиброза сопровождается прогрессированием миелоидной метаплазии селе­зенки.

Цитогенетические аномалии (60) относятся к числу неблагоприятных прогностических факторов: аномалии 13q, lq,20q.

Клиническая картина складывается из:

1) симптомов, связанных со значительной спленомегалией (чувство тяжести в левой по­ловине живота, периодические боли, инфаркт селезенки, периспленит, диарея) и гепатоме-галией (развитие синдрома портальной гипер-тензии);

2) симптомов клеточного гиперметаболизма (снижение массы тела, повышение температуры, мочекислый диатез);

3) недостаточностью костного мозга (ане­мия).

Генез анемии при ИМФ сложен и может иметь различные причины, такие как редукцию эритро-идного ростка в костном мозге, депонирование крови и секвестрация эритроцитов в селезенке, аутоиммунный гемолиз, железодефицитная и фо-лиеводефицитная анемии.

Диагностика

Необходимые критерии Для диа­гноза ИМФ:

1) диффузный фиброз костного мозга;

2) отсутствие Филадельфийской хромосомы или гена bcr/abi.

Дополнительные критерии:

1) спленомегалия любой степени;

2) анизопойкилоцитоз и каплевидные эритро­циты;

3) наличие циркулирующих незрелых миело-идных клеток (умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево);

4) аличие циркулирующих эритробластов;

5) наличие кластеров мегекариобластов и ано­мальных мегакариобластов в костном мозге;

6) миелоидная метаплазия.

Диагноз ИМФ устанавливается при наличии 2-х необходимых критериев и любых двух допол­нительных критериев (наличие спленомегалии обязательно) или 2-х необходимых критериев и 4 дополнительных в случае отсутствия сплено-мегалии.

Лабораторные признаки ИМФ. Эритроциты: неэффективный гемопоэз со снижением утилиза­ции железа и неэффективный экстрамедулярный гемопоэз (печень, селезенка), демонстрируемые с Помощью меченного 56-Ре-изотопом трансфер-рина; ПНГ-подобный дефект— лизис клеток в связи с 7повышенной чувствительностью к комплимент)7.

Лейкоциты: Повышена щелочная фосфата-за нейтрофилов.

Тромбоциты: нарушена функция тромбо­цитов — патологическое время кровотечения и ретракции сгустков.

Другие лабораторные признаки: по­вышена мочевая кислота сыворотки; повышена ЛДГ; хромосомы — анеуплоидия, структурные и количественные аномалии.

Лечение:

1) гидреа: лечебная доза — 0,5—1,0 г/сут, под­держивающая доза — 0,5 г/сут через 1—2 дня под контролем показателей крови. Могут применять­ся также бусульфан, малые дозы мелфалана;

2) интерферон: схемы лечения и дозы индиви­дуальны (3 ME 3—6 раз/неделю);

3) для терапии осложнений (гемолитической анемии) — глюкокортикостероиды;

4) спленэктомия, лучевая терапия селезенки (спленэктомия в настоящее время используется редко в связи с опасностью прогрессирования ми-елоидной метаплазии в печени и развития симптоНых костей у 50 больных; ток крови в костях по­вышен C'Xe-washout-Merom).

Радиологические признаки: Остеосклероз длин - мов хронической печеночной недостаточности);

Мутация гена JAK2V617F имеет место в 57 случаев.

Дифференциальная диагностика с реактивныгм миелофиброзом при инфекциях (туберкулез, ос­теомиелит), злокачественных лимфомах, иногда при ХМЛ и других лейкозах, при метастатичес­ких карциномах (молочная железа, простата), при облучении, интоксикации производными бензола и флюорином, при болезни Педжета, остеопетрозе.

5) даназол — эффективен при анемии и тром-боцитопении;

6) талидомид;

7) гливек в дозе 200-400 мг/день (эффективен у части больных).

У молодых пациентов в случае неудачи стандар­тной терапии может применяться аллогенная транс­плантация костного мозга от HLA-совместимого донора. Успех ТКМ зависит от возраста пациента, степени фиброза костного мозга, выраженности анемии и количества лейкоцитов. общая 5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов 49-57.

Категории: