Иппмпичех кая кардиомиопатия

Согласно МКБ-10, ИКМП рассматривают как одну из форм хронической ИБС. Если исходить из строгих терминологических позиций, то ис­пользование определения «-патия» в данном слу­чае не вполне уместно, поскольку определяющая этиологическая роль фактора ишемии миокарда в развитии данного патологического состояния доказана. Однако поскольку кардиомиопатия развивается далеко не у каждого больного с ИБС, и, по-видимому, наряду с ишемией существу­ют другие, неизвестные этиологические или, по крайней мере, патогенетические факторы, име­ется основание для использования термина «-па-тия». Сходство же клинической картины ДКМП и ИКМП, а также трудности их дифференциаль­ной диагностики послужили причиной рассмот­рения данной формы ИБС в настоящем разделе.

Итак, об ИКМП можно говорить в случае кар-диомегалии при ИБС с нарушенной сократитель­ной функцией, необъяснимой степенью ИБС или ишемическим поражением.

Эпидемиология, Больные с ИКМП составля­ют 58 от общего числа больных с клинически выраженными формами ИБС, или 57 человек на 100 000 жителей.

Возраст больных в среднем — 45 лет. Более 90 пациентов составляют мужчины.

Этиология и патогенез. Атеросклеротическое по­ражение венечных артерий — основная причина ги­поксии миокарда, усугубляемой Снижением Острый бронхитъема кровотока на единицу массы миокарда в результате его гипертрофии и уменьшения перфузии в субэндо-кардиальиых слоях вследствие повышения внутрими-окардиального напряжения.

Тишемия выступает в роли пускового фактора «ги-бфнзции («засыпания») и «бронхиальная астмальзамирования мио­карда, развития контрактур миофибрилл, первичного ремоделирования желудочков и, наконец, апоптоза.

Другим возможным механизмом нарушения фун­кции миокарда при ИКМП может являться развитие контрактур миофибрилл. Выраженность и точные ме­ханизмы данного явления пока не установлены.

Характерные морфологические признаки И КМ П — увеличение массы сердца (500—700 г), бивен-трикулярная дилатация, не связанная с формированием аневризмы, тяжелое атеросклеротическое поражение венечных артерий, диспропорциональное истончение стенок ЛЖ. Несмотря на увеличение массы сердца, толщина стенок в зонах отсутствия некроза и фиброза не 1тревы1шет J,2 см. При исследовании венечных ар­терий выявляется их выраженное атеросклеротическое поражение с зонами стенозов и окклюзии. Типичен крупноочаговый, диффузный и заместительный фиброз миокарда. Часто обнаруживаются отложения кальция в области кольца аорты и восходящего ее отдела.

Клинические проявления. Особенности анам­неза заболевания при ИКМП: предшествование (в большинстве случаев) развитию ХСН явлений стенокардии; наличие одного или более ИМ, в том числе и крупноочаговых, но без развития аневризм; высокая скорость нарастания у этих больных явлений ХСН.

Клиническая картина ИКМП характеризуется наличием трех основных синдромов: ХСН, стено­кардии, тромбоэмболии.

Синусовый ритм наблюдается у 80 боль­ных, МА у 15-20 больных с ИКМП. Желу­дочковая экстрасистолия менее выражена, чем при ДКМП. АВ блокады наблюдаются редко (не более чем у 5 больных), блокады ножек пред-сердао-желудочкового пучка — примерно у 10-15.

У больных с ИКМП определяются уплотнение, расширение, удлинение и развернутость восходяще­го отдела и дуги аорты вследствие ее атеросклероти-ческого поражения. Частота тромбоэмболических осложнений при ИКМП наблюдается несколько реже, чем при ДКМП (40 против 60).

Лечение. Существуют медикаментозный и хирургический методы лечения. Первое направ­ление медикаментозной терапии предполагает использование обычных схем лечения ХСН, но следует иметь в виду, что из-за выраженности ангинозного синдрома иногда существует необходимость ограничивать средства инотропной поддержки миокарда. Вторым главным направ­лением в терапии ИКМП является улучшение коронарного кровотока, даже при отсутствии синдрома стенокардии. При данной форме недо­статочности кровообращения помимо традици­онных средств при отсутствии абсолютных про­тивопоказаний целесообразно назначение малых доз (3-адреноблокаторов.

Хирургическое лечение ИКМП предполага­ет АКШ, транслюминальную коронарную анги­опластику, трансмиокардиальную лазерную ре-васкуляризацию и пересадку сердца.

Категории: