Оставим в стороне громкие слова, которые можно и нужно произнести при вхождении в самую жгучую проблему медицины. Успехи кардиологов в решении сложнейших вопросов профилактики и лечения главных болезней человечества идут как бы в отрыве от «законодательной бронхиальная астмазы». Уже во всю оперируют на сердце, а классификация ИБС, принятая ВОЗ в 1979 г., до сих пор считается классической. В 2006 г. Появились обновленные рекомендации для пациентов с ИБС и другой аюросс|>ро1ичеекой патологией сосудов, пред –
Ставленные American Heart Association и American College of Cardiology 1146J. В этих рекомендациях просматривается современная тенденция к уходу от «конкретики» в пользу обобщения. Наверняка уже где-нибудь прозвучал термин «Хроническая болезнь сердца и сосудов», объединивший все формы кардиоваскулярной патологии. В упомянутых рекомендациях детально прорабронхиальная астматываются общие вопросы кардиопротекции, даны ориентиры по основным критериям тяжести боле ши. Уже появились новые термины: «Острый коронарный
Ишемичвсная болезнь сердца 39
Синдром» и «Кардиоваскулярный континуум», введение которых заметно сместило привычные акценты. «Виной» этого «упрощения» можно считать успехи кардиоваскулярной хирургии. Ее методы лишены терапевтической сентиментальности, есть только «да» (сужение) или «нет». Все остальное — для лириков.
Но наша книга — «полуофициальная», и мы должны следовать принятым правилам. Итак, основные представления даны в редакции 70-х гг. Прошлого столетия.
Под ИБС понимают состояние, при котором нарушается соответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальными возможностями. Этот термин объединяет различные формы коронарной недостаточности, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных артерий или (реже) их спазмом.
По МКБ 10 — Ишемическая болезнь сердца (120—125); 120 Стенокардия (грудная жабронхиальная астма); 121 Острый инфаркт миокарда; 122 Повторный инфаркт миокарда (включено: рецидивирующий инфаркт миокарда).
Эпидемиология. Заболеваемость ИБС взрослых составляет 20. Каждые 5 лет на 1000 человек регистрируется новых случаев ИБС в США — 80, в Финляндии —120.
Этнология. Основные механизмы:
— атеросклеротическое концентрическое или эксцентрическое сужение венечной артерии с утратой просвета более чем на 70;
— увеличенная потребность миокарда в кислороде;
— выброс катехоламинов, увеличивающий потребность миокарда в кислороде; последнее провоцирует еще большую секрецию катехоламинов, что и замыкает этот порочный круг кислородного голодания.
Первые два механизма имеют очевидно коронаро-генную природу.
Главной причиной ИБС является атеросклероз венечных артерий, выявляемый у 90—97 больных с ИБС.
Факторы риска: АГ, гиперхолестеринемия, курение, СД, гиподинамия. Поскольку и АГ, и атеросклероз (так же, как и СД, особенно его I тип) — заболевания генетически обусловленные, то фактор наследственности — наиважнейший. Далее, у 46,5 обнаружена связь с курением, у 33,9 — с ожирением и у 17,2 — с нарушением толерантности к углеводам.
Патогенез. Основное — ишемия миокарда. Механизмы ишемии: кратковременное или длительное сужение венечных артерий до 75 общей площади просвета сосуда, стрессовое повышение концентрации катехоламинов с активацией перекисного окисления липидов, липаз и фосфолипаз, выходом протеоли-тических ферментов, повреждением мембран. В саркоплазме накапливается избыток ионов кальция, что обусловливает контрактуру миофибрилл с дальнейшим развитием очагов повреждения миокарда; коагулоло-гичсские расстройства – Тромботические поражения венечных артерий могут быть следствием аутоиммунных антифоефолипидных реакций. Конечным звеном
В агрегации тромбоцитов является связывание фибриногена с активированным гликопротеиновым комплексом GP НЬ/Ша мембраны тромбоцитов.
Клиническая классификация ИБС. Возможны различные варианты проявления ИБС. Предлагаемая классификация разработана ВКНЦ АМН РФ на основании предложений экспертов ВОЗ (1979 г.).
Приступая к изложению клинических форм ИБС, нарушим привычный порядок и не станем подробно останавливаться на внезапной коронарной смерти, так как сегодня это понятие рассматривается шире, чем просто фрагмент ИБС. Поэтому ВКС будет разобран специально в главе «Внезапная сердечная смерть». Здесь же только определимся с понятием ВКС — это смерть, наступившая в течение 1—6 ч после появления первых симптомов заболевания. В большинстве случаев внезапная смерть больных ИБС связана с возникновением тяжелых нарушений ритма (фибрилляция желудочков, асистолия и т. Д.) Вследствие ишемии миокарда. Факторы, провоцирующие названные механизмы внезапной смерти,- чрезмерная физическая нагрузка, прием спиртных напитков, психоэмоциональный стресс. Непосредственные механизмы внезапной смерти: нарушение соотношения между содержанием адреналина и норадреналина и его предшественниками в самом миокарде; электрическая нестабильность сердца и фибрилляция желудочков с летальным исходом.