Оставим в стороне громкие слова, которые можно и нужно произнести при вхождении в са­мую жгучую проблему медицины. Успехи карди­ологов в решении сложнейших вопросов профи­лактики и лечения главных болезней человечества идут как бы в отрыве от «законодательной бронхиальная астмазы». Уже во всю оперируют на сердце, а классификация ИБС, принятая ВОЗ в 1979 г., до сих пор считает­ся классической. В 2006 г. Появились обновлен­ные рекомендации для пациентов с ИБС и другой аюросс|>ро1ичеекой патологией сосудов, пред -

Ставленные American Heart Association и American College of Cardiology 1146J. В этих рекомендациях просматривается современная тенденция к уходу от «конкретики» в пользу обобщения. Наверняка уже где-нибудь прозвучал термин «Хроническая болезнь сердца и сосудов», объединивший все формы кардиоваскулярной патологии. В упомя­нутых рекомендациях детально прорабронхиальная астматываются общие вопросы кардиопротекции, даны ориенти­ры по основным критериям тяжести боле ши. Уже появились новые термины: «Острый коронарный

Ишемичвсная болезнь сердца 39

Синдром» и «Кардиоваскулярный континуум», введение которых заметно сместило привычные акценты. «Виной» этого «упрощения» можно считать успехи кардиоваскулярной хирургии. Ее методы лишены терапевтической сентименталь­ности, есть только «да» (сужение) или «нет». Все остальное — для лириков.

Но наша книга — «полуофициальная», и мы должны следовать принятым правилам. Итак, ос­новные представления даны в редакции 70-х гг. Прошлого столетия.

Под ИБС понимают состояние, при котором нарушается соответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальными воз­можностями. Этот термин объединяет различные формы коронарной недостаточности, обуслов­ленной атеросклеротическим поражением коро­нарных артерий или (реже) их спазмом.

По МКБ 10 — Ишемическая болезнь серд­ца (120—125); 120 Стенокардия (грудная жабронхиальная астма); 121 Острый инфаркт миокарда; 122 Повторный инфаркт миокарда (включено: рецидивирующий инфаркт миокарда).

Эпидемиология. Заболеваемость ИБС взрослых составляет 20. Каждые 5 лет на 1000 человек регист­рируется новых случаев ИБС в США — 80, в Финлян­дии —120.

Этнология. Основные механизмы:

— атеросклеротическое концентрическое или эк­сцентрическое сужение венечной артерии с утратой просвета более чем на 70;

— увеличенная потребность миокарда в кислороде;

— выброс катехоламинов, увеличивающий потреб­ность миокарда в кислороде; последнее провоцирует еще большую секрецию катехоламинов, что и замыка­ет этот порочный круг кислородного голодания.

Первые два механизма имеют очевидно коронаро-генную природу.

Главной причиной ИБС является атеросклероз ве­нечных артерий, выявляемый у 90—97 больных с ИБС.

Факторы риска: АГ, гиперхолестеринемия, куре­ние, СД, гиподинамия. Поскольку и АГ, и атеросклероз (так же, как и СД, особенно его I тип) — заболевания генетически обусловленные, то фактор наследствен­ности — наиважнейший. Далее, у 46,5 обнаружена связь с курением, у 33,9 — с ожирением и у 17,2 — с нарушением толерантности к углеводам.

Патогенез. Основное — ишемия миокарда. Меха­низмы ишемии: кратковременное или длительное су­жение венечных артерий до 75 общей площади про­света сосуда, стрессовое повышение концентрации катехоламинов с активацией перекисного окисления липидов, липаз и фосфолипаз, выходом протеоли-тических ферментов, повреждением мембран. В сар­коплазме накапливается избыток ионов кальция, что обусловливает контрактуру миофибрилл с дальнейшим развитием очагов повреждения миокарда; коагулоло-гичсские расстройства - Тромботические поражения венечных артерий могут быть следствием аутоиммун­ных антифоефолипидных реакций. Конечным звеном

В агрегации тромбоцитов является связывание фибри­ногена с активированным гликопротеиновым комп­лексом GP НЬ/Ша мембраны тромбоцитов.

Клиническая классификация ИБС. Возможны раз­личные варианты проявления ИБС. Предлагаемая классификация разработана ВКНЦ АМН РФ на осно­вании предложений экспертов ВОЗ (1979 г.).

Приступая к изложению клинических форм ИБС, нарушим привычный порядок и не станем подробно останавливаться на внезапной коронарной смерти, так как сегодня это понятие рассматривается шире, чем просто фрагмент ИБС. Поэтому ВКС будет разобран специально в главе «Внезапная сердечная смерть». Здесь же только определимся с понятием ВКС — это смерть, наступившая в течение 1—6 ч после появления первых симптомов заболевания. В большинстве случаев внезапная смерть больных ИБС связана с возникновением тяжелых нарушений ритма (фибрилляция желудочков, асистолия и т. Д.) Вследс­твие ишемии миокарда. Факторы, провоцирующие названные механизмы внезапной смерти,- чрезмер­ная физическая нагрузка, прием спиртных напитков, психоэмоциональный стресс. Непосредственные ме­ханизмы внезапной смерти: нарушение соотношения между содержанием адреналина и норадреналина и его предшественниками в самом миокарде; электрическая нестабильность сердца и фибрилляция желудочков с летальным исходом.