Кардиогенный отек легких — острое нарушение кровообращения с избыточной транссудацией жидкости в легких вследствие нарушения насосной функции сердца.
Диагностика. Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).
В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.
Неотложная помощь:
1. Оксигенотерапия;
— гепарин 5000 ЕД в/в струйно;
— при ЧСС Более 150 в 1 мин— ЭИТ, при ЧСС менее 50 в I мин — ЭКС;
— при обильном образовании пены — пенога-шение (ингаляция 33 раствора этилового спирта либо 5 мл 96 раствора этилового спирта и 15 мл 40 раствора глюкозы — в/в), в исключительных (!) Случаях 2 мл 96 раствора этилового спирта вводят в трахею.
2. При нормальном АД:
— выполнить п. 1;
— усадить больного с опушенными нижними конечностями;
— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 3 мин или до 10 мг в/в медленно дробно или в/в капельно в 100 мл 0,9 раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта под контролем за АД;
— фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в;
— диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг в/в дробно до получения эффекта или достижения общей дозы 10 мг.
3. При артериальной гипертензии:
— выполнить п. 1;
— усадить больного с опущенными нижними конечностями;
— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык однократно;
— фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в;
— нитроглицерин в/в (п. 2), либо натрия нит-ропруссид 30 мг в 300 мл 0,9 раствора натрия хлорида в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 0,1 мкг/(кг х мин) до получения эффекта под контролем за АД, либо пентамин до 50 мг в/в дробно или капельно;
— в/в до 10 мг диазепама либо до 10 мг мор-фина(п. 2).
4. При умеренной (систолическое давление 75-90 мм рт. Ст.) Гипотензии:
— выполнить п. 1;
— уложить больного, приподняв изголовье;
— добутамин 250 мг в 250 мл 0,9 раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин) до стабилизации АД на минимально достаточном уровне;
— фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД.
5. При выраженной артериальной гипотензии:
— выполнить п. 1;
— уложить больного, приподняв изголовье;
— допамин 200 мг в 400 мл 5 раствора глюкозы в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 2,5 мкг/(кг х мин) до стабилизации АД на минимально достаточном уровне;
— при невозможности стабилизации АД — дополнительно норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5—10 раствора глюкозы, увеличивая скорость вливания с 0,5 мкг/мин до стабилизации АД На минимально достаточном уровне;
— при повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких, — дополнительно нитроглицерин в/в капельно (п, 2);
— фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД.
118 Часть 1, Заболевания сердечно-сосудистой системы
6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
При оказании экстренной помощи следует учитывать, что отек легких может развиваться стремительно (молниеносная форма). Поэтому лечебные мероприятия необходимо проводить не только последовательно, но и достаточно быстро, под прикрытием (если нет противопоказаний) суб-лингвального назначения нитроглицерина. Лучше использовать аэрозольную форму нитроглицерина, которая действует быстрее и стабильнее.
Основные опасности и осложнения: молниеносная форма отека легких; обструкция дыхательных путей пеной; депрессия дыхания; тахиарит-мия; асистолия; ангинозная боль; невозможность стабилизировать АД; нарастание отека легких при повышении АД.
Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной бра-дикардии.
Глюкокортикоидные гормоны показаны только при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. П.).
Сердечные гликозиды (строфантин, дигок-син) могут быть показаны только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой мерцания (трепетания) предсердий.
Для профилактики рецидива отека легких у больных с хронической сердечной недостаточностью полезны ингибиторы АПФ.
Особенности неотложной помощи ори пороках сердца и кардиомиопатиях. Оказание экстренной помощи больным с отеком легких и фиксированным сердечным выбросом (аортальным стенозом, митральным стенозом, гипертрофической карди-омиопатией) имеет существенные особенности.
Аортальный стеноз. Основные признаки: классическая триада (стенокардия, обмороки, сердечная недостаточность), медленный пульс с продолжительнгм подъемом пульсовой волны (pulsus parvus et tardus), систолический шум с максимумом в середине или конце систолы. Высокий риск развития аритмий и внезапной смерти –
Для оказания неотложной помощи при отеке легких назначают добутамин, а при артериальной гипотензии — допамин. Быстродействующие диуретики используют с осторожностью. В нетяжелых случаях, особенно при тахисистолической форме мерцания предсердий, показаны сердечные гликозиды. Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.
Митральный стеноз. Основные признаки: одышка, усиление I тона, ранний диастолический щелчок и диастолический шум над верхушкой, признаки легочной гипертензии, цианотический румянец, холодные кисти и стопы, увеличение печени, отсутствие периферических отеков. Часто развиваются мерцание предсердий, тромбоэм-болические осложнения.
Для оказания неотложной помощи ведущее значение имеет использование быстродействующих диуретиков (лазикс 40-80 мг в/в). Для снижения сократимости правого желудочка и венозного застоя, увеличения времени диастолического наполнения показаны Р-адреноблокаторы (пропра-нолол 20—40 мг внутрь). При тахисистолической форме мерцания предсердий показаны сердечные гликозиды (0,25 мг строфантина или дигоксина в/в медленно). Если отек легких развивается вследствие пароксизма тахиаритмии, то необходимо проведение экстренной ЭИТ. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений в/в вводят 5000 ЕД гепарина. Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны, так как могут вызвать чрезмерное снижение АД, увеличить ЧСС и застой в легких.
Гипертрофическая кардиомиопатия. Основные признаки; стенокардия напряжения, одышка при нагрузке, обмороки при физической нагрузке или после приема нитроглицерина, систолический шум, сильный и продолжительный верхушечный толчок, быстрый отрывистый пульс. Изменения на ЭКГ обычно включают признаки гипертрофии ЛЖ и глубокие зубцы Q в отведениях II, III, avf, V5_6. Высокий риск аритмий и внезапной смерти.
Основные препараты для оказания неотложной помощи — Р-адреноблокаторы. Быстродействующие диуретики используют с осторожностью. Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры при обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии противопоказаны.
Госпитализация. Показана экстренная госпитализация. Транспортировку осуществляют на носилках, после возможной для данного случая стабилизации состояния. Надежным показателем стабилизации состояния является способность больного перейти из вынужденного положения сидя в положение лежа.