Кардиогенный отек легких — острое наруше­ние кровообращения с избыточной транссудаци­ей жидкости в легких вследствие нарушения на­сосной функции сердца.

Диагностика. Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипер­гидратация тканей, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обиль­ная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертро­фия или перегрузка левого предсердия и желудоч­ка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).

В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гипертоническая бо­лезнь, хроническая сердечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика. В большинс­тве случаев кардиогенный отек легких следу­ет дифференцировать от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.

Неотложная помощь:

1. Оксигенотерапия;

— гепарин 5000 ЕД в/в струйно;

— при ЧСС Более 150 в 1 мин— ЭИТ, при ЧСС менее 50 в I мин — ЭКС;

— при обильном образовании пены — пенога-шение (ингаляция 33 раствора этилового спирта либо 5 мл 96 раствора этилового спирта и 15 мл 40 раствора глюкозы — в/в), в исключительных (!) Случаях 2 мл 96 раствора этилового спирта вводят в трахею.

2. При нормальном АД:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опушенными нижними конечностями;

— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 3 мин или до 10 мг в/в медленно дробно или в/в капельно в 100 мл 0,9 раствора натрия хлорида, увеличи­вать скорость введения с 25 мкг/мин до получе­ния эффекта под контролем за АД;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в;

— диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг в/в дробно до получения эффекта или достиже­ния общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык однократно;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в;

— нитроглицерин в/в (п. 2), либо натрия нит-ропруссид 30 мг в 300 мл 0,9 раствора натрия хлорида в/в капельно, увеличивать скорость вли­вания с 0,1 мкг/(кг х мин) до получения эффекта под контролем за АД, либо пентамин до 50 мг в/в дробно или капельно;

— в/в до 10 мг диазепама либо до 10 мг мор-фина(п. 2).

4. При умеренной (систолическое давление 75-90 мм рт. Ст.) Гипотензии:

— выполнить п. 1;

— уложить больного, приподняв изголовье;

— добутамин 250 мг в 250 мл 0,9 раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин) до стабилизации АД на мини­мально достаточном уровне;

— фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стаби­лизации АД.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

— выполнить п. 1;

— уложить больного, приподняв изголовье;

— допамин 200 мг в 400 мл 5 раствора глюко­зы в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 2,5 мкг/(кг х мин) до стабилизации АД на мини­мально достаточном уровне;

— при невозможности стабилизации АД — дополнительно норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5—10 раствора глюкозы, увеличивая скорость вливания с 0,5 мкг/мин до стабилизации АД На минимально достаточном уровне;

— при повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких, — дополнительно нитроглицерин в/в капельно (п, 2);

— фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стаби­лизации АД.

118 Часть 1, Заболевания сердечно-сосудистой системы

6. Мониторировать жизненно важные функ­ции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

7. Госпитализировать после возможной стаби­лизации состояния.

При оказании экстренной помощи следу­ет учитывать, что отек легких может развиваться стремительно (молниеносная форма). Поэтому лечебные мероприятия необходимо проводить не только последовательно, но и достаточно быстро, под прикрытием (если нет противопоказаний) суб-лингвального назначения нитроглицерина. Лучше использовать аэрозольную форму нитроглицери­на, которая действует быстрее и стабильнее.

Основные опасности и осложнения: молние­носная форма отека легких; обструкция дыхатель­ных путей пеной; депрессия дыхания; тахиарит-мия; асистолия; ангинозная боль; невозможность стабилизировать АД; нарастание отека легких при повышении АД.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких яв­ляется вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной бра-дикардии.

Глюкокортикоидные гормоны показаны толь­ко при респираторном дистресс-синдроме (аспи­рация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздра­жающих веществ и т. П.).

Сердечные гликозиды (строфантин, дигок-син) могут быть показаны только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой мерцания (трепета­ния) предсердий.

Для профилактики рецидива отека легких у больных с хронической сердечной недостаточ­ностью полезны ингибиторы АПФ.

Особенности неотложной помощи ори пороках сердца и кардиомиопатиях. Оказание экстренной помощи больным с отеком легких и фиксирован­ным сердечным выбросом (аортальным стенозом, митральным стенозом, гипертрофической карди-омиопатией) имеет существенные особенности.

Аортальный стеноз. Основные признаки: классическая триада (стенокардия, обмороки, сердечная недостаточность), медленный пульс с продолжительнгм подъемом пульсовой волны (pulsus parvus et tardus), систолический шум с мак­симумом в середине или конце систолы. Высокий риск развития аритмий и внезапной смерти -

Для оказания неотложной помощи при отеке легких назначают добутамин, а при артериаль­ной гипотензии — допамин. Быстродействующие диуретики используют с осторожностью. В нетя­желых случаях, особенно при тахисистолической форме мерцания предсердий, показаны сердеч­ные гликозиды. Нитроглицерин и другие перифе­рические вазодилататоры относительно противо­показаны.

Митральный стеноз. Основные признаки: одышка, усиление I тона, ранний диастолический щелчок и диастолический шум над верхушкой, признаки легочной гипертензии, цианотический румянец, холодные кисти и стопы, увеличение печени, отсутствие периферических отеков. Час­то развиваются мерцание предсердий, тромбоэм-болические осложнения.

Для оказания неотложной помощи ведущее значение имеет использование быстродействую­щих диуретиков (лазикс 40-80 мг в/в). Для сниже­ния сократимости правого желудочка и венозного застоя, увеличения времени диастолического на­полнения показаны Р-адреноблокаторы (пропра-нолол 20—40 мг внутрь). При тахисистолической форме мерцания предсердий показаны сердечные гликозиды (0,25 мг строфантина или дигоксина в/в медленно). Если отек легких развивается вследс­твие пароксизма тахиаритмии, то необходимо проведение экстренной ЭИТ. Для предупрежде­ния тромбоэмболических осложнений в/в вводят 5000 ЕД гепарина. Нитроглицерин и другие пери­ферические вазодилататоры относительно про­тивопоказаны, так как могут вызвать чрезмерное снижение АД, увеличить ЧСС и застой в легких.

Гипертрофическая кардиомиопатия. Основные признаки; стенокардия напряжения, одышка при нагрузке, обмороки при физической нагрузке или после приема нитроглицерина, систолический шум, сильный и продолжительный верхушечный толчок, быстрый отрывистый пульс. Изменения на ЭКГ обычно включают признаки гипертрофии ЛЖ и глубокие зубцы Q в отведениях II, III, avf, V5_6. Высокий риск аритмий и внезапной смерти.

Основные препараты для оказания неотлож­ной помощи — Р-адреноблокаторы. Быстродейс­твующие диуретики используют с осторожнос­тью. Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры при обструктивной форме гипер­трофической кардиомиопатии противопоказаны.

Госпитализация. Показана экстренная госпи­тализация. Транспортировку осуществляют на носилках, после возможной для данного случая стабилизации состояния. Надежным показателем стабилизации состояния является способность больного перейти из вынужденного положения сидя в положение лежа.